HMO, PPO, EPO의 장단점과 주치의의 역할은? [ASK미국-성백윤 보험]

성백윤/Covered CA 공인 에이전트

▶문= HMO, PPO, EPO의 장단점과 주치의의 역할은 무엇입니까?

▶답= 미국 의료시스템에서 주치의와 병원은 역할과 기능이 서로 다릅니다. HMO, EPO, PPO 모두 큰 실질적 차이 없이 대동소이하며 세가지 형태가 모두 남용되지 않을 만큼 불편을 주되 꼭 필요한 사람들은 무난히 치료받을 수 있도록 여러번의 실험을 통해 고안된 제도입니다.

한국 국민 의료보험이 제공하는 만큼의 편의성을 제공하는 미국 의료보험은 존재하지 않으나 당장 필요한 치료는 1년 365일 24시간 운영되는 응급센터와 병원에서 받을 수 있습니다. 미국의 주치의 제도는 도시가 외부와 격리되고 인구에 비해 의사 수가 절대 부족했던 미국 개척시대의 산물입니다. 그 시절에는 싫어도 한 명의 의사를 고정 방문할 수 밖에 없었는데 지금은 긴급 상황의 환자를 치료할 때 주치의가 환자의 의료기록을 관리할 경우 전문의들의 신속한 판단과 조치에 도움이 된다고 여겨 제도가 유지되고 있습니다. 그 역할은 아프기 이전 평소의 건강상담, 검진, 예방을 위한 것이며 치료를 해주는 사람을 의미하는 것은 아닙니다. 의료보험이 주 정부승인을 받기 위해 법에서 요구하는 최소 의료기관수는 HMO가 가장 높습니다. 일반적으로 EPO는 2개 이상의 복수 네트워크를 제공하기에 가장 넓은 네트워크를 제공하게 됩니다. 인구가 많지 않은 지역(베이커스필드, 리버사이드 등)에서는 주법이 요구하는 지정 의료기관 숫자를 채우기 어렵고 치료를 위해 인구밀집지역으로 이동해야 하는 가입자의 불편을 고려하여 보험사는 PPO를 HMO보다 더 저렴하게 제공합니다.

그러나 인구가 밀집한 대도시 지역에서는 PPO도 적지 않은 네트워크를 제공하기에 보험료가 비싸집니다. 이미 충분한 수의 의료기관을 확보하고도 저렴한 HMO가 있다면 굳이 비싼 보험료를 감수하고 30% 할증된 치료비의 50%를 본인이 부담하며 PPO를 선택할 이유가 있을까요? PPO가 나쁘다는 뜻은 아니지만 많은 분들이 오해하고 있으며 비싼 보험료만큼의 혜택을 보지 못하기 때문에 반복 강조합니다. 이는 결과적으로 의사와 보험사에게만 이익이 되곤 합니다. 저소득층에게 무상의료보험 또는 아주 저렴한 의료보험을 드리는 커버드 캘리포니아는 2월 15일까지 등록을 받고 있습니다.

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