'도너츠 홀' 부담 4850달러 '추가 도움'(Extra Help) 신청해 메운다

연간 3310달러 지원 후 본인 지불 시작
브랜드.일반 처방약 구분해 부담 가늠
소득 변경시 '추가 도움' 신청 가능

메디케어는 6600만 시니어들이 거의 자동적으로 누리는 연방정부의 보건의료 혜택이다. 하지만 무조건 공짜가 아니다. 메디케어 A는 소셜연금 처럼 10년 40포인트를 채워야만 무료로 받을 수 있으며 그외의 플랜들은 자신의 조건과 상황에 맞춰 선택한 뒤 일정한 액수를 지불(또는 소셜연금에서 공제)해야 한다. 이러다 보니 처방약 플랜에는 일종의 혜택 한계치가 있다. 따라서 혜택이 특정 시점까지 이어지다가 비용이 과다 발생하는 시점에서는 개인부담을 요구한다. 그리고 투병이나 치료가 장기화 되어 개인 부담이 가중된다고 판단되면 다시 플랜 혜택이 재개된다. 메디케어에서는 이를 '갭(gap.간극)'으로 부르고 있다. 모든 이들이 이 갭에 도달하지는 않지만 아무런 대책없이 갭을 막상 맞이하면 난감할 수 있다. 갭의 의미와 피할 수 있는 방법 등을 확인해 본다.

올해는 3310달러로 책정됐다. 처방약 플랜D를 통해 개별 메디케어 수혜자를 갭 이전까지 지원하는 액수다. 매년 물가 인상폭과 정부 재원을 고려해 새로 책정된다. 이 갭 자체를 커버하는 처방약 플랜도 종종 있지만 사전에 그 비용을 프리미엄을 통해 감당해야 한다. 디덕터블은 최대 액수가 360달러이며 아예 디덕터블이 없는 플랜도 일부 있다.

3310달러를 소진한 뒤에 '브랜드 약(brand-name prescription drug)'의 경우 수혜자는 약값의 45% 미만을 지불한다. 55%는 메디케어가 지불한다는 뜻이다. 동시에 제약사의 할인 페이먼트 50%도 수혜자 부담 비용으로 간주된다. 예를 들어 한 시니어가 갭에 도달했다고 치자. 약국에서 처방약을 브랜드약으로 구입하고 약값인 60달러에 추가 조제비 2달러가 포함, 총 62달러의 부담이 있다면 이 시니어는 45%에 해당되는 27.90달러를 지불해야 한다. 하지만 여기에 제조사 할인 50%(30달러)가 포함돼 총 57.90달러를 개인 부담한 것으로 간주된다. 남아있는 4.10달러와 조제비의 55%(1.10달러)는 플랜에서 제공한다.

브랜드가 없는 약, 즉 '일반약(Generic drugs)'은 셈법이 조금 다르다. 메디케어는 갭 기간동안 42%를 커버해주며 나머지 가격의 58%를 수혜자가 부담한다. 브랜드약과는 달리 일반약에 대한 비용 부담은 2020년 25%가 될 때까지 점차적으로 줄어든다. 하지만 제조사 할인 액수는 포함되지 않으면 오직 지불한 약값만 부담한 비용으로 간주한다. 예를 들어 한 시니어가 20달러의 일반약을 구입한다면 2달러의 조제비를 포함해 총 22달러의 약에 대해 58%인 12.76달러를 지불하며 갭을 통해 지불한 약값으로 12.76달러만 계산된다.

이외에도 갭 기간에 간주되는 부담 비용에는 디덕터블, 코인슈런스, 코페이먼트 등이 포함된다. 하지만 처방약 플랜의 프리미엄, 약 조제비, 커버되지 않는 약의 비용 등은 포함되지 않는다는 점에 유의해야 한다.

만약 과도한 약값 지출로 부담이 된다면 추가 도움(Extra Help)을 받을 수 있는 플랜을 선택할 수 있다.

추가 도움을 받을 수 있는 자격은 개인은 1만7820달러(부부 2만4030달러)가 소득 상한선이며 '소득외 자원'으로 개인은 1만3640달러(부부는 2만7250달러)가 넘지 않아야 한다. 소득외 자원에는 체킹 및 세이빙 계좌, 주식, 본드 등이 포함된다. 하지만 주택, 자동차, 묘지, 가구, 기타 동산 등은 포함되지 않는다.

메디캘 혜택을 받고 있거나, 주정부에서 파트B 페이먼트 지원을 받고 있거나 SSI 혜택을 받고 있는 시니어들은 자동적으로 추가 도움을 받게된다.

연중 아무 때라도 소득이 상한선 아래로 내려간다고 판단되면 바로 지원할 수 있다. 하지만 만약 소득 가이드라인으로 해당이 안된다면 주정부 메디케이드(가주는 메디캘)에 연락해 주건강보험지원프로그램(SHIP)에 도움을 요청할 수 있다.

그렇다면 갭 기간은 언제 끝날까. 2016년 기준으로 갭 기간동안 본인의 약값 지불액이 4850달러를 넘기면 '비상 혜택(Catastrophoc Coverage)'이 주어진다. 이는 기본적으로 3310달러를 보조해주지만 그 이상은 본인이 부담하라는 뜻이다. 하지만 만약 추가로 5000달러 가까이 부담이 생긴다면 다시 정부가 나서서 도움을 준다는 것이다.


최인성 기자 [e-mail]