'도넛홀' 효과 잘 따져봐야…메이케어 파트D 선택 요령

메디케어 파트A는 병원에 입원할 경우, 파트B는 의사 방문과 각종 검사 등을 할 경우 발생하는 의료비 중 정부에서 약 80%를 지원하고 본인이 20% 정도의 비용을 부담한다.

이 본인부담금의 위험에 대비하기 위해서 메디케어 우대보험 혹은 메디케어 보충보험에 가입한다고 지난 회에 설명했다. 그런데 처방약 비용에 대해서 아직 설명을 하지 않았다. 처방약에 대해서는 별도 보험 메디케어 파트D가 있다.

영리 보험사에서 운영을 하지만 연방정부의 기준에 따라 운영이 되고 처음으로 가입 대상자가 되었을 때 가입하지 않으면 지연 가입에 따른 벌금이 부과된다.매월 납부를 해야 하는 보험료와 처방약 비용에 본인부담금이 있다. 보험료는 서비스 종류에 따라 월 20달러에서 60달러 정도다.본인부담금은 좀 복잡하다. 모두 3가지 단계가 있는데 초기 단계, 도넛홀, 심각한 단계로 나눠진다. 초기 단계는 해당 보험에 따라서 처방약의 등급에 따라 본인분담금(Co-pay, Co-Insurance)이 발생한다.

그런데 처방 받은 약의 가격(본인 부담액이 아님)이 2016년 기준으로 3700달러 이상이 되면 '도넛홀'에 진입한다. 그러면 약 분류에 따라 본인부담금이 약 가격의 45% 혹은 65%가 된다. 본인 부담이 급속히 증가하게 되는 것이다. 그리고 나서 올해 본인부담액(매월 납부하는 보험료는 포함이 안 됨)의 합계액이 4950달러 이상이 되면 도넛홀에서 빠져 나와 심각한 단계로 진입하게 된다.

이 단계부터는 다시 본인부담금이 내려가서 약값의 5% 혹은 약의 분류에 따라 3.30달러 혹은 8.25달러만 지불하면 된다. 같은 약도 보험사에 따라서 저렴한 분류에 속할 수도 있고 비싼 약 그룹에 속할 수도 있다. 통상 우대보험(Medicare Advantage)에서 처방약 보험(파트 D)을 포함하기 때문에 이 경우는 파트D를 따로 가입할 필요가 없고 처방약 보험에 대해서 따로 보험료를 납부하지 않고 우대보험에 포함이 된다.

그러나 우대보험의 최대 본인 부담액(통상 3000달러에서 6700달러)은 병원 입원, 의사 방문, 각종 검사 등에 적용되고, 파트D 처방약 본인부담금은 포함하지 않는다.

메디케어 보충보험(Medicare Supplement)에 가입한 경우는 파트 A, B의 본인 부담 위험에 대비하여 보험에 가입한 것이며 대부분의 경우는 처방약 보험혜택을 제공하지 않는다. 그래서 반드시 처방약 보험 파트 D는 별도로 가입해야 한다.

존 배 뉴욕중앙일보 은퇴연구소장

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