'내게 맞는 건강보험' 용어 이해부터

'코인슈어런스' 가입자 분담금
'프리미엄' 싸면 '디덕터블' 높아

건강보험도 주요 용어에 대한 이해가 필요하다.

건강보험에서 자주 사용되는 용어를 알고 있어야 본인에게 적합한 플랜 선택이 가능하기 때문이다.

주요 건강보험 용어를 정리해 본다.

▶가입자 부담 최대 한도액(Out of Pocket Maximum): 가입자의 의료 보험 관련 지출 비용에 대한 연간 상한선이라 할 수 있다. 검진비, 수술비, 처방약값 등 보험사가 커버해 주는 모든 비용에 대해서 가입자가 부담해야 하는 연간 최대 금액이다.

만약 가입 플랜의 연간 한도액이 5000달러고 가입자가 급성 맹장 수술을 받았다고 가정해 보자. 수술에 따른 비용이 5만 달러라도 가입자는 5000달러만 부담하면 된다. 나머지 4만5000달러는 보험사의 책임이다.

▶클레임(claim): 의사가 건강보험사(이후 건보사)에 의료비용을 청구하는 걸 말한다. 만약 의료비가 가입자 부담 최대 한도액(Out of Pocket Maximum)을 초과했다면 본인도 보험사에 청구할 수 있다는 게 업계의 설명이다.

▶프리미엄(Premium): 보험료로 매달 건강보험 가입을 유지하기 위해 지출하는 돈이다.

▶디덕터블(Deductible): 보험사가 의료비용을 커버해 주기 전까지 본인이 부담해야 하는 비용이다. 만약 디덕터블이 1000달러라면 본인이 부담하는 의료비가 이 금액을 초과하는 금액부터 보험사가 부담하게 된다. 보험료가 저렴할수록 디덕터블은 높은 것이 일반적이다.

▶건강저축계좌(Health Savings Account: HSA): 디덕터블이 매우 높은 플랜이다. 매년 일정액을 적립하는 플랜으로 세금 유예 혜택도 받는다. 또 의료비용으로 지출하고 남은 금액은 이자가 가산돼 65세 이후엔 개인은퇴연금으로 옮길 수도 있는 저축성 계좌다. 의사를 자주 볼 필요가 없는 건강한 젊은층에 유리한 선택이 될 수 있다.

▶코페이먼트(Copayment): 검진 목적으로 의사, 병원, 응급실을 방문했을 때 디덕터블과 상관없이 기본으로 내는 진료비다. 금액은 플랜에 따라 다르다.

▶코인슈어런스(Coinsurance): 일부 건보 플랜에는 가입자 분담금으로 정의할 수 있는 코인슈어런스라는 게 있다. 이는 디덕터블 외에도 가입자가 의료비의 일정비율을 부담하도록 한 것이다. 일반적으로 의료비의 20~30% 정도 된다는 게 업계의 전언이다.

▶인네트워크 프로바이더(In-network provider): 건보사의 의사 네트워크를 일컫는다. 보험 커버를 받으려면 인네트워크 의료시설을 이용해야 한다.

▶아웃오브네트워크 프로바이더(Out-of-network provider): 만약 가입한 건보사 네트워크 밖의 병원을 이용하게 되면 그에 따른 비용을 떠안아야 한다. 플랜에 따라 절반 정도까지 커버해 주거나 더 높은 액수의 디덕터블을 적용하는 경우도 있어 꼼꼼히 체크해야 한다.


진성철 기자 [e-mail]