[보험 상식] 질병보험과 의료보험

내용·구조 달라…적절한 플랜 선택 필요
질병보험은 가입자에 목돈 직접 지급해

“제가 최근에 중병에 걸려도 보험금이 나오는 생명보험에 가입했거든요. 그런데도 의료보험을 따로 들어야 하나요?”

“오바마 케어로 의료 보험이 생겼는데 현재 가진 중병 보상 생명보험은 어떻게 해야 하나요?”

보험 종류가 워낙 많다 보니 생명보험 회사에서 제공하는 중병 보상 조항과 의료보험사들이 다루는 의료보험의 차이점을 잘 모르는 소비자가 적지 않다.

이전 칼럼에서 설명한 중병 보상 생명보험은 가입자가 지속적인 진료를 필요로 하는 위중한 병 또는 생명을 잃을 정도의 중병에 걸렸을 때 보험사가 각각의 질병에 관해 규정한 요건에 따라 정해진 목돈을 가입자에게 직접 지급하는 플랜이다. 즉 만일 50만 달러의 생명보험에 가입돼 있을 경우, 위중한 수술을 받아서 생명보험에서 이 보험금의 절반에 해당하는 보험금을 미리 받아서 사용했다면 나머지 25만 달러의 보험금은 남아서 계속된 혜택을 볼 수 있다.

이처럼 생명보험은 보험사가 가입자에게 직접 보험금을 지급하지만, 우리가 흔히 건강보험이라고 부르는 의료보험은 보험사가 가입자가 아닌 의료기관에 진료비를 지급하는 플랜이다. 즉 병원비나 진료비의 전부 또는 일부를 의료보험회사가 부담해서 가입자의 재산 손실을 최소화하기 위한 안전장치라 할 수 있다. 특히 의료수가가 세계적으로 높은 수준인 미국에서는 맹장 수술 한번 받는데도 보험이 없으면 4만~5만 달러를 내야 하기 때문에 지속적인 진료나 큰 수술이 요구되는 병에 걸리면 엄청난 치료비를 물어내야 한다.

그러나 의료보험에 가입돼 있으면 이런 부담을 크게 줄일 수 있다. 대부분의 의료보험 플랜은 가입자가 질병이나 사고로 병원 진료를 받게 되면 미리 정해진 공제금액(디덕터블)을 내고 나머지 진료비의 일부를 본인부담금(코 페이먼트)으로 지급한다.

예를 들어 A라는 사람이 가입한 의료보험이 공제금액 2500달러에 본인부담금 30%, 그리고 지급 최대한도액이 7000달러라고 가정할 때 이 사람이 어떤 질병으로 1만 달러짜리 수술을 받게 되면 얼마를 내야 할 지 계산해 보자. 쉽게 설명하자면 A는 본인 부담액 2500달러에 이를 제외한 나머지 진료비 7500달러의 30%를 내야 한다. 만약 진료비가 이보다 훨씬 많이 나와도 본인의 지급 최대한도액이 7000달러이므로 그해에는 7000달러 이상은 내지 않게 된다.

그러나 현실에서는 의료보험사가 대부분 의사 또는 병원 측과 협의해 진료비를 일단 대폭 할인받게 되므로 A는 약 5000~6000달러의 진료비에 대해 공제금액과 본인부담금을 지급하면 된다.

다시 생명보험으로 돌아가서 설명하자면 가입자는 보험사로부터 직접 목돈으로 보험금을 받게 되는 데 이 돈은 약관에 따라 지급된 돈이므로 본인 마음대로 사용할 수 있고 굳이 의료목적으로 사용하지 않아도 된다는 장점이 있다.

또 어떤 의료기관은 특정한 수술의 경우, 보험환자와 현금환자를 차별하는 경우가 발생하는 데 이런 때 목돈이 있으면 도움이 될 수도 있다. 대략살펴보았지만, 의료보험과 질병보험은 그 내용과 구조가 아주 다르므로 가입자들이 이를 혼동하지 않고 자신의 의도와 계획에 알맞은 플랜을 선택하는 것이 무엇보다 중요하다.

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알렉스 한 / 재정보험 전문가