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Medicare Advantage: HMO와 PPO 플랜 이해하기

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[LA중앙일보] 기사입력 2020/11/16 14:55

건강 보험 기본 정보

Medicare Advantage 플랜(Medicare 파트 C라고도 합니다)은 Medicare 가입자들에게 기존의 병원(파트 A) 및 의료 보험(파트 B) 플랜에서는 제공되지 않던 선택 옵션을 제공합니다. 따라서 모든 Medicare Advantage 플랜에는 Original Medicare와 동일한 수준의 보장 혜택이 포함되어 있어야 하며, 처방약 보장, 웰니스 및 피트니스 프로그램 및/또는 치과, 청력 및 안과 보장이 포함되어 있는 경우도 많습니다.

Medicare Advantage 플랜이란?
Medicare Advantage 플랜은 CMS(Centers for Medicare and Medicaid Services)의 승인을 받은 민영 보험사들이 제공하는 보험입니다. Medicare Advantage 플랜은 반드시 CMS 규칙을 따라야 하며, Medicare 파트 A와 파트 B에 포함되어 있는 서비스를 모두 보장해야 합니다. 이 플랜들 중에는 표준 파트 B 월 보험료 이외에 추가 비용이 전혀 없는 플랜들도 있는가 하면 추가 보험료를 납입해야 하는 경우도 있습니다. 보장 대상 서비스 중 일부 서비스에는 디덕터블(본인 우선 부담금), 코페이 및 공동 보험료가 적용될 수 있습니다.

또한, Medicare Advantage 플랜에서는,
•최저 비용에 서비스를 이용하려면 보통 ‘네트워크 소속 제공자’라고 하는 플랜 소속 병원을 이용해야 할 수 있습니다.
•화학요법, 투석, 전문 요양 시설 케어 등이 포함되는 서비스에 대해 Original Medicare와 동일한 보험료를 납입하게 됩니다.
•연간 본인 부담 비용에는 상한선이 적용되는데, 이 부분이 Original Medicare와 다른 점입니다.

대부분의 Medicare Advantage 플랜들은 HMO(health maintenance organization, 건강 관리 기관) 또는 PPO(preferred provider organization, 우선 제공자 기관)들로 짜여져 있습니다. Medicare Advantage 플랜에 관심이 있으시다면 HMO와 PPO의 차이점, 각각 보장하는 케어 내용과 비용에 대해 알아보시는 것이 좋습니다.

HMO vs. PPO — 중요한 차이
HMO와 PPO 모두 비용을 낮추기 위해 여러 병원, 의사 및 서비스 제공자들로 이루어진 네트워크를 구축합니다. 이 2가지 플랜 간의 가장 큰 차이는 플랜 외부 의사들이나 다른 케어 제공자들의 진료를 받을 수 있는 유연성이 있는가 하는 것입니다.

•HMO는 보통 가입자들에게 케어 조율자 역할을 하는 PCP(primary care physician, 주치의)를 정하게 합니다. 전문의나 다른 제공자의 진료를 받으려면 보통 담당 PCP의 의뢰서를 받아야 하며, 의뢰 대상은 보통 HMO 네트워크 내부에 있는 다른 제공자들로 제한됩니다. 네트워크 외부 의사나 다른 의료 서비스 제공자의 진료를 받으려면 더 높은 비용을 부담해야 할 가능성이 큽니다.

•PPO는 대부분 PCP를 꼭 정하라고 하지 않으며, 본인이 선택하는 전문의에 직접 진료 예약을 할 수 있습니다. 하지만 보통 PPO 네트워크 소속 케어 제공자를 선택하면 비용이 상대적으로 낮아지고, 네트워크 외부 의사의 진료를 받는 경우 비용이 높아지고 디덕터블도 별도로 적용됩니다.

FAQ(자주 묻는 질문)
내 입장에서 이런 차이는 어떤 의미가 있을까요? 여기 나와 있는 질문과 답을 보시면 HMO와 PPO 둘 중 어느 것이 내게 가장 적합한지 결정하는 데 도움이 되실 겁니다.

Q: HMO와 PPO 사이에 비용 차이가 있나요?
A: HMO 가입자들은 HMO 네트워크 소속 병원과 서비스 제공자를 이용해야 하기 때문에 보통 부담해야 하는 보험료가 상대적으로 낮습니다. HMO의 경우 본인 부담 비용도 더 낮을 수 있습니다.

Q: 저는 이미 HMO 네트워크 소속이 아닌 의사나 전문의의 진료를 받고 있는데 HMO가 그 비용을 보장해 줄까요?
A: 그럴 가능성이 낮습니다. HMO는 보통 정말 긴급한 의료 응급 상황이 아니면 네트워크 외부 서비스에 대해 보장을 적용해 주지 않습니다. PPO는 상대적으로 더 유연하지만, 코페이/공동 보험료가 더 높고 디덕터블도 별도로 적용됩니다.

Q: HMO나 PPO에서 처방약 보장을 받을 수 있나요?
A: 예, Medicare Advantage HMO나 PPO의 플랜 보장 혜택에는 대부분 Medicare Advantage 처방약 플랜이 포함되어 있습니다.

Q: 청구를 제가 직접 관리해야 하나요?
A: HMO는 폐쇄형 네트워크이기 때문에 보통 HMO Medicare Advantage 플랜에 가입자가 직접 청구할 필요가 없습니다. PPO 플랜에 가입한 경우 네트워크 외부 제공자 이용 시 비용을 직접 부담하고 사후에 청구해 환급받아야 할 수 있습니다.

본 정보는 Anthem Blue Cross 제공입니다. 메디케어 무료 상담은 한국어 라인, (213) 275-3180으로 전화하십시오

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