가정 주치의의 역할은 무엇인가요? [ASK미국-성백윤 보험]

성백윤/Covered CA 공인 에이전트

▶문= 가정 주치의의 역할은 무엇인가요?

▶답= 미국 의료 시스템에서 주치의와 병원은 그 역할과 기능이 다르며 의사 사무소와 병원의 기능이 다르다는 것을 알아야 의료보험을 제대로 사용할 수 있게 됩니다. 아무리 작은 치료라도 아플 때 당장 받아야 하는 치료는 예약제로 운영되는 의사 사무소에서는 받을 수 없으며 1년 365일, 24시간 운영되는 ER Center와 병원에서 받으셔야 합니다. 보험 용어로 'Wellness'라고 부르는 예방, 검진, 건강 상담이 주치의를 통한 의사의 서비스에 해당되는 분야입니다. 미국만의 독특한 제도인 주치의의 역할은 평소의 건강상담, 검진, 예방(Wellness Service)을 위한 것이며 당장 치료받기 위해서는 치료해 줄 의사가 항상 대기하고 있는'Urgent Care'로 가셔야 됩니다.

주치의 제도는 도시가 외부와 격리되고 인구에 비해 의사 수가 부족했던 미국 개척시대의 산물이며 현재는 주치의가 평소 환자의 의료 기록을 관리한다면 긴급한 상황에서 치료를 맡은 전문의들의 신속한 판단과 조치가 가능하다는 유용성 때문에 유지되고 있는 제도입니다.

의료보험이 주정부 승인을 받기 위해서 법에서 요구하는 최소 의료기관 수는 HMO가 가장 많습니다. 일반적으로 EPO는 2개 이상의 복수 네트워크를 제공하기에 가장 큰 네트워크를 제공합니다.

인구가 많지 않은 지역(리버사이드, 베이커스필드 등)에서는 주법이 요구하는 지정 의료기관 숫자를 채우기 어렵고 치료를 위해 인구 밀집 지역으로 이동해야 하는 가입자의 불편을 고려하여 보험사는 PPO를 HMO보다 더 저렴하게 제공합니다. 그러나 대도시 지역에서는 PPO도 적지 않은 네트워크를 제공하며 보험료는 비싸집니다.

이미 충분한 수의 의료기관을 확보한 저렴한 HMO가 있다면 비싼 보험료를 감수하고 30% 할증된 치료비의 50%를 본인이 부담해가면서 PPO를 선택할 이유가 있을까요? PPO가 나쁘다는 뜻이 아니며 치료수가를 높이기 위해 PPO 보험을 선호하는 일부 한인의사들의 잘못된 운영들로 인해 많은 분들이 오해하고 무분별하게 PPO를 선택하시기에 이 경우 지불하게 되는 비싼 보험료만큼의 실질적인 혜택을 받지 못하는 점이 있어 반복 강조하게 됩니다.

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