의료 보험에 대해 꼭 알아두어야 할 내용 [ASK미국 보험-성백윤 보험 전문가]

성백윤 / 보험 전문가

▶문= 의료 보험에 대해 꼭 알아두어야 할 내용은 무엇인가요?

▶답= Managed Care로 불리는 미국의 의료보험은 내용이 복잡하다. PPO는 HMO보다 모든 면에서 편리하다고 알고 계신 분들이 많으나 다음과 같은 점을 유념하여 잘 이용하면 HMO가 PPO보다 훨씬 더 편리할 수도 있다.

가정 주치의(PCP: Primary Care Physicians): 미국, 영국에서 실시되는 독특한 의료제도이다. 의료보험 남용을 막는 문지기(Gate Keeper)의 역할을 하기도 하지만, 할아버지부터 손자까지 그 집안 한 명 한 명의 병력과 특징을 세세히 알고 있는 주치의의 조언이 질병 조기 발견과 효율적인 치료에 필수적인 경우가 많아, 미국 가정은 PPO 가입자들마저 초진만큼은 오래 알아 온 가정 주치의에게 의뢰하는 것이 불문율처럼 되어 있다. 가정 주치의 과정을 수료한, 내과 또는 소아과, 산부인과 전문의, 또한 경우에 따라서는 알레르기, 신장 전문의들이 주치의로 지정되며, HMO 가입자는 주치의를 통해 전문의를 만날 수 있다.

많은 분들이 오해하고 있는 사항인데, 지금 당장 급하게 치료를 받아야 하는 경우에는 주치의를 찾지 말고 '365일 24시간 운영되는 Urgent Care나 Emergency center를 찾아가야 한다'라는 점을 반드시 알아두시기 바란다.

IPA(Independent Physicians Association(의사협회): 한국과 달리 미국에서는 의사들은 서로 상하관계를 형성하지 않고 있기에, 개별 의사들을 전체 의료체계내에 통합시키기 위해 의사들이 자율적으로 만든 협의체이다. 의료보험사가 개별의사 한명 한명과 계약하는 것이 아니고 IPA와 계약하면 소속 의사 전체가 보험사 의료체계에 통합되는 방식이다.

한인 의사들이 주축이 된 IPA중 Seoul Medical Group과 Korean American Medical Group의 경우 약 30~40명의 가정 주치의와 30~400명의 전문의들이 소속되어 있다.

그런데 IPA 소속을 확실히 하지 않아, 지정 주치의를 찾아갔으나 진료가 거부되거나 IPA에서 지정 환자 확인이 안되고, HMO 가정 주치의이면서 무조건 'PPO만 받는다'라고 하는 등, 최근 의사들에 대한 신뢰는 우려스러울 만큼 낮아진 상황인 것 같다. 변화된 의료환경을 적극적으로 받아들이고 인술을 펼치는 일에 매진하여 존경과 신뢰를 회복하기를 기대해본다.

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