HMO·PPO·EPO의 장단점과 주치의의 역할 [ASK미국 보험-성백윤 전문가]

성백윤 / 전문가

▶문= HMO·PPO·EPO의 장단점과 주치의의 역할은 무엇인가요?

▶답= 미국 의료시스템에서 주치의와 병원은 그 역할과 기능이 서로 다릅니다. HMO·PPO·EPO 모두 큰 실질적 차이 없이 대동소이하며, 세가지 형태가 모두 남용되지 않을 만큼 불편을 주되 꼭 필요한 사람들은 무난히 치료받을 수 있도록 여러번의 실험을 통해 고안된 제도입니다. 전국 어느 병원이나 자유롭게 이용하는 한국 국민의료보험이 제공하는 만큼의 편의성을 제공하는 미국 의료보험은 존재하지 않습니다. 어떤 경우에도 당장 필요한 치료는 의사 사무소가 아닌 1년 365일 24시간 운영되는ER Center와 병원에서 받으셔야 합니다.

미국만의 독특한 제도인 '주치의'는 여러 분을 치료해주는 사람이 아닙니다. 주치의 제도가 환자 한명 한명의 의료기록을 관리한다면, 치료를 맡은 전문의들의 신속한 판단과 조치가 가능하다는 유용성때문에 유지되고 있는 제도입니다만, 그 역할은 아프기 이전 평소의 건강상담, 검진, 예방(Wellness Service)을 위한 것이며, 당장 치료받기 위해서는 치료해 줄 의사가 항상 대기하고 있는 Urgent Care로 가셔야 됩니다.

의료보험이 주 정부승인을 받기 위해 법에서 요구하는 최소 의료기관수는 HMO가 가장 높습니다.

일반적으로 EPO는 2개 이상의 복수 Network을 제공하기에 가장 큰 Network을 제공하게 됩니다. 인구가 많지 않은 지역(Bakersfield나 Riverside 등)에서는 주법이 요구하는 지정의료기관 숫자를 채우기 어렵고, 치료를 위해 인구 밀집지역으로 이동해야 하는 가입자의 불편을 고려하여 보험사는 PPO를 HMO 보다 더 저렴하게 제공합니다. 그러나 인구가 밀집한 대도시 지역에서는 PPO도 작지 않은 Network을 제공하게 되는데 그 경우 당연히 보험료가 비싸집니다.

이미 충분한 수의 의료기관을 확보하고도 저렴한 HMO가 있다면, 굳이 비싼 보험료를 감수하고 또 30% 할증된 치료비의 50%를 본인이 부담해가면서 PPO를 선택할 이유가 있을까요?

PPO가 특별히 나쁘다는 뜻은 아닙니다만, 많은 분들이 오해하시고 결과적으로 의사와 보험사에게만 이익이 되고 비싼 보험료만큼의 혜택을 못보기 때문에 반복 강조합니다.

더 궁금하신 점은 연락주시면 성심껏 무료상담 해드리겠습니다.

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