[보험 상식] 오바마케어 플랜 선택(1)

주치의를 선정하는 HMO와 PPO로 구분
보험료 부담과 커버리지를 살펴서 가입

오바마케어에 가입한 가입자들의 2019년 보험갱신이 한창 진행되고 있다. 새로 건강보험에 가입하고자 하는 이들도 매년 정해진 가입기간(Open Enrollment)에만 보험에 가입할 수 있으므로 이 기간을 놓치지 말아야 한다. 가입기간이 지나고 나면 결혼이나 출생, 타주에서 이사 오는 경우 또는 다니던 직장을 그만둬서 직장의료보험이 중단되는 경우 등 몇 가지 특별한 사례에 한해 특별가입(Special Enrollment)으로만 가입할 수 있고 이는 오바마케어 뿐 아니라 일반 건강보험에도 똑같이 적용된다.

내년부터는 건강보험을 갖지 않은 미가입자에 대한 벌금조항이 없어지지만 오바마케어를 통해서 보험료 보조금을 받는 가입자들은 여전히 보험에 남을 것으로 보여 파급효과는 그다지 크지 않을 것으로 전망된다. 미국의 의료비가 엄청난 수준임을 감안할 때 여전히 오바마케어는 저소득층이 건강보험을 가질 수 있는 기회를 제공하고 있기 때문이다.

오늘은 건강보험 선택 요령에 대해 알아보자.

건강보험은 흔히 HMO(Health Maintenance Organization), PPO(Preferred Provider Organization)로 나뉜다. 우선 HMO의 가장 큰 특징은 주치의(Primary Care Physician)를 선정한다는 데 있다. 주치의는 주로 내과, 가정주치의 중에서 선택하게 되고, 아동의 경우는 소아과, 여성의 경우는 산부인과 의사를 선정할 수 있다. 그리고 위장내과, 심장내과, 안과, 외과, 피부과 등 특정한 분야의 전문의 치료가 필요할 때는 주치의를 통해서 보험회사의 사전승인을 받아야 하고 위내시경, 초음파 검사, 컴퓨터 단층촬영, MRI등의 검사 등도 모두 주치의를 통해서 이뤄진다.

반면 PPO의 경우에는 이런 과정 없이 직접 전문의에게 갈 수 있지만 이 경우도 보험회사와 계약이 된 의사 또는 병원(In Network)을 이용해야 한다. 그렇지 않은 경우(Out of Network)는 병원비 할인을 받지 못할 뿐 아니라 보험회사에서 지불한 금액과 병원에서 청구한 금액의 차액에 대해 환자가 지불할 의무를 갖게 된다.

HMO와 PPO의 선택을 마치게 되면 브론즈와 실버, 골드, 플래티넘 등 4가지 플랜 가운데 하나를 고르게 되는 데 물론 브론즈 플랜이 가장 저렴하면서 커버리지가 약하고 플래티넘이 혜택은 가장 많지만 보험료가 비싸다. 그런데 일정한 소득수준에 해당하면 인핸스드(Enhanced) 실버플랜에 가입할 수 있는 데 이 플랜은 오히려 플래티넘 플랜보다 혜택이 좋다고 볼 수 있다.

보험 커버리지를 이해할 때 중요한 사항은 디덕터블(본인 공제금액)과 코페이(진료비 본인 부담액), 코인슈런스(진료비 본인 부담비율), OOP(연 본인부담 한도액) 등 4가지로 볼 수 있다.

디덕터블은 의료행위가 이뤄진 후 이에 대한 의사 및 병원의 청구액에서 가장 우선적으로 본인이 부담해야 할 액수다. 만일 디덕터블이 2000달러이면 매해 이 액수까지는 본인이 부담한 다음부터 보험혜택이 시작되는 것이다. 코페이는 가입자가 의사를 만날 때 일단 내야 하는 진료비 부담액으로 코페이가 30달러라고 하면 의사를 만날 때마다 30달러씩은 꼭 부담해야 한다. 코인슈런스는 디덕터블이 채워진 후 진료비에서 가입자가 부담하는 비율로 만일 코인슈런스가 20%이면 디턱터블을 제외한 나머지 금액에서 20%는 본인이 내야하는 것이다.

마지막으로 OOP는 디덕터블과 코페이, 코인슈런스 등을 통틀어 본인이 1년에 부담하는 최대 한도액을 정한 것으로 만일 OOP가 2250달러라고 하면 가입자가 낸 돈이 이 액수를 초과하게 되면 해당 연도에는 더 이상 돈을 내지 않아도 모든 혜택을 무료로 받게 되는 것이다.

어떤 이가 디덕터블 2000달러에 코인슈런스 20%, OOP 3000달러의 플랜에 가입돼 있는 경우, 이 사람이 1만 달러짜리 수술을 받게 되면 우선 디덕터블과 나머지 8000달러의 20%인 1600달러 등 총 3600달러를 내야하는 데 이는 OOP를 넘게 되므로 3000달러만 내면 더 이상 본인의 부담금이 없다.

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알렉스 한 / 재정보험 전문가