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[최선호보험칼럼] 오바마케어와 Out of Pocket Maximum

[애틀랜타 중앙일보] 기사입력 2017/12/08 13:53

사람의 옷에는 대개 주머니가 달려 있다. 주머니에는 여러 가지 물건을 넣고 다닐 수도 있지만, 화폐 제도가 발달한 사회에서 주머니에는 누구나 돈을 넣고 다닌다. 그래서 동서양을 막론하고 ‘주머니’ (Pocket)라고 하면 ‘돈을 보관하는 곳’의 의미로 쓰이고 있다. 미국 건강보험에서도 ‘주머니’라는 말이 들어간 용어가 있다. ‘Out of Pocket Maximum’이라는 말이 그 말인데, 건강보험의 혜택 사항을 요약해 놓은 ‘Summary of Benefit’에 어김없이 등장한다. 이 말이 여기서는 ‘주머니에서 나오는 돈’이라는 의미로 쓰이는데, ‘주머니’란 보험가입자의 ‘주머니’를 의미한다. 이 단어는 주로 ‘Out of Pocket Maximum’ 혹은‘Out of Pocket Limit’로 표기된다. 즉 보험가입자의 주머니에서 나오는 ‘가입자 부담 최대한도액’의 뜻이 되겠다. 이 ‘최대 지출한도액’에 관해 알아보자.

오바마케어 건강보험에 가입하고 나서 ‘제부담’씨는 병원 신세를 많이 졌다. 병원에 가서 간단한 진료를 받을 때마다 ‘코페이’를 지불하고, 입원하여 이것저것 치료받으니, 치료를 위한 지출 총액이 $500의 디덕터블을 훨씬 넘어 섰다고 한다. 치료비의 연간 총액이 디덕터블을 넘어서면 이제 ‘제부담’씨는 더는 치료비를 부담치 않겠구나 생각을 하고 있었다. 그러나 디덕터블을 넘어서면 ‘코인슈런스’가 적용되기 시작하여 20%는 본인이 부담해야 한다고 병원 카운터에서 직원이 일러 준다. 이런 식으로 가다가는 ‘제부담’씨가 부담해야 하는 액수도 적지 않겠다고 ‘제부담’ 씨는 생각했다. 앞으로도 계속 많은 돈이 들어갈 것을 예상하니 한숨만 나온다. 이때 혹시나 하는 마음으로 보험전문가를 찾아 불만을 토로하자. 그 전문가는 정해진 Out of Pocket Maximum’액수까지 본인이 부담하고 나면 더는 돈이 들어가지 않는다고 설명해 준다. 과연 이 말이 정말일까?

그렇다. 미국내에서 제공되는 대부분 건강보험의 약관에는 ‘Out of Pocket Maximum’ 즉 ‘최대지출한도액’이 정해져 있다. 1년 동안 의료 보험과 관련하여 지출하는 비용의 상한선을 정해 놓고. 보험가입자가 실제로 부담한 금액이 그 액수에 이르면, 더는 보험가입자가 의료비용을 부담하지 않고 보험회사가 전적으로 부담하는 것을 말한다. 예를 들어, ‘제부담’씨의 오바마케어 건강보험의 ‘Out of Pocket Maximum’ 이 5000달러로 되어 있다고 치자. ‘제부담’씨가 올해 들어 의료비로 부담한 액수의 총액이 5000달러를 넘어서게 되면 ‘제부담’씨는 더는 의료비를 한푼도 부담하지 않아도 된다는 뜻이다. 이 상한선은 보험회사가 플랜마다 다르게 매길 수가 있는데, 이 ‘Out of Pocket Maximum’이 높으면 높을수록 보험료는 싸지거나, 같은 보험료일 경우 다른 혜택이 좋아진다고 볼 수 있다. 결국‘Out of Pocket Maximum’이란 가입자가 병원비나 치료비에 대해 일정 퍼센트를 끝없이 내야 하는 것을 방지하기 위한 것이라고 보면 된다.

‘Out of Pocket Maximum’에는 무엇이 포함되고 무엇이 포함되지 않을까도 궁금할 것이다. 우선 보험료는‘Out of Pocket Maximum’에 포함되지 않으며, 가입자가 건강보험에 가입하면서 부담하는 돈 중에서 ‘코페이’, ‘코인슈어런스’, ‘디덕터블’ 등이 모두 여기에 포함된다. 참고로, 코페이란 의사를 방문하여 간단한 진료와 상담을 받을 때 내는 돈이고, 디덕터블은 가입자가 치료비에 대해 우선 전적으로 부담해야 하는 돈이며, 코인슈런스란 디덕터블을 넘어서는 치료비에 대해 일정 퍼센트(대개 20%)에 대해 가입자가 부담해야 하는 돈을 말한다. 건강보험에 가입할 때에는 ‘Out of Pocket Maximum’이 얼마인지, 여기에는 무엇이 포함되는가에 대해 충분히 이해하여 잘 알아보고 가입해야 유리하다.

▶문의: 770-234-4800

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