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의료보험을 제대로 이용하려면? [ASK미국-성백윤 보험]

[LA중앙일보] 발행 2016/09/22 경제 14면 기사입력 2016/09/21 20:49

성백윤/Covered CA 공인 에이전트

▶문= 의료보험을 제대로 이용하려면?

▶답= 미국의 의료 제도와 보험은 시대의 흐름에 맞춰 변화하면서 남용 방지라는 주된 목적을 달성하기 위해 HMO, PPO, EPO 등 사용자가 불편을 감수하도록 구성되었습니다.

알려진 것과는 다르게 PPO라고 하더라도 지정된 병원과 의사에게 치료를 받아야 하며 내 마음대로 의사와 병원을 찾아갈 수 있는 것은 아닙니다.

당장 필요한 치료는 HMO, PPO, EPO를 막론하고 예약 없이 이용할 수 있는 병원 응급실 등을 주치의와 상관없이 이용할 수 있고 제도상 주치의, 전문의 등 의사 사무실은 평소 건강 상담을 위해 방문하는데 반드시 사전 예약이 필요하다는 것을 생각한다면 의사 사무실의 기능을 이해할 수 있으며 3가지 의료 보험이 큰 차이점 없이 대동소이하다는 것도 이해할 수 있습니다.

많은 의사들이 PPO 보험만 취급한다고 말합니다. 실제로 의사들은 특정 메디칼 그룹을 가입하고 메디칼 그룹의 보드 멤버들이 가입 의사들을 대신하여 보험사와 계약을 맺는 것이므로 개별 의사가 보험을 선별하여 취급하는 것 자체가 불법일 가능성이 높습니다.

의사들은 자신을 주치의로 지정한 환자 한 명당 일정 금액을 일괄 지급받으며 해당 환자가 내원하든 안 하든 추가로 지급되는 돈이 없으므로 자신을 주치의로 지정한 후 환자가 가급적 찾아오지 않아야 그 시간에 일반 환자를 받아 추가 수입을 올릴 수 있는 시간을 갖게 되는 것입니다.

그러나 일단 지정된 환자가 찾아오면 이미 일정 급여를 받은 상태이기 때문에 예약과 진료를 거절하면 부당 진료 거부가 되는 것이며 누적되면 형사 고발될 수 있습니다.

PPO 보험으로 지정되지 않은 의사한테 찾아간다면 우선 치료비가 30% 할증되고 할증된 치료비의 50%를 환자 부담금으로 요구합니다. 15달러 내외의 코페이로 가능한 진료가 수백 달러의 부담으로 바뀌고 고가의 치료일 경우 수천, 수만 달러의 본인 부담금을 내야 할 수도 있습니다.

한인 환자들은 응급실을 이용하여야 할 시점에 지나치게 한인 의사들에게 매달려 그들의 업무 부담을 가중시키는 부분도 있습니다.

언어 장벽 때문에 응급실을 어려워하기도 하지만 당장 치료가 필요한 시점에 예약을 하지 않고 의사 사무실을 찾아가 치료를 요구하는 일도 자주 벌어지고 있습니다. 개선되어야 할 부분이기에 다시 한번 강조합니다.

▶문의: (213) 700-5366

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