IPA인 서울 메디칼 그룹, 한미 메디칼 그룹 등의 역할은 무엇인가요? [ASK미국 보험-성백윤 Covered CA 공인 에이전트]

성백윤 / Covered CA 공인 에이전트

▶문= IPA인 서울 메디칼 그룹, 한미 메디칼 그룹 등의 역할은 무엇인가요?

▶답= 우선 한국과 다른 점은 미국에서는 대부분의 의사들이 대형 의료 기관에 소속되어 급여를 받는 체계가 아니고 독립 개별 의사로서 활동하고 있다는 점을 알아야 합니다. 의료 보험사들이 의사 한 명 한 명과 보험 지정 계약을 맺지는 못하기 때문에 개별 의사와 보험사 그리고 개별 의사와 병원을 매개하여 보험과는 지정 계약, 그리고 병원과는 업무 협약 계약을 맺는 의사들의 단체가 독립 의사 협회(Independent Physicians Association)이며, 한인 의사들이 주축이 되어 조직된 것이 서울 메디칼과 한미 메디칼그룹(Korean American)입니다.

어느 보험에 지정될 것인지 개별 의사가 결정하는 것이 아니고 자신이 가입한 메디칼 그룹의 보드 멤버들이 결정하여 가입한 의료보험에 단체로 지정이 되는 형식이며 지정되면 개별 의사들은 HMO에서는 지정 환자 한 명당 치료를 하든 안 하든 일정액이 지급되며 이를 'Capitation'이라고 부릅니다.

Anthem Blue Cross는 서울, 한미 모두 가입되어 있으며, Health Net은 서울이 가입되어 개별 의사들에게 지정 환자 한 명당 일정액을 매달 지급받고 있습니다. 많은 한인 의사들이 PPO 보험만 받는다며 환자들에게 비의료 수가에 의한 치료비 50%를 자기부담시키고 치료비를 부풀리는 영업을 하는 것이 관행처럼 된 상황에서 HMO 지정 환자들의 'Capitation'을 매달 받으면서 진료를 거부하는 것은 불법인데 이런 일이 관행처럼 벌어지고 있습니다.

몇몇 의사 사무소는 사무원들이 무지하여 환자의 보험 효력 상황을 보험 카드에 표시된 전화번호로 보험사에 전화하면 즉시 알 수 있음에도 실시간 업데이트 기능이 없는 IPA 데이터베이스 환자 목록에 나오지 않는다며 진료를 거부하는 것도 부당한 진료 거부이며 불법입니다. 가지고 있는 보험 카드에 있는 번호로 전화하면 병원 또는 의사 사무소에서 보험 효력에 대해 즉시 확인해주며 개별 의사의 지정 여부도 즉시 알려 줍니다.

진료를 거부하는 의사에게는 즉시 확인을 요청하고 그래도 거부할 때는 의사들의 감독기관인 주 보건국에 신고하여 조치를 취해야 할 것입니다. HMO, PPO 등 의료 체계와 제도를 잘 숙지하고 있어야 혼란과 피해 없이 치료를 받을 수 있는데 체계가 몹시 복잡하기 때문에 전문가의 도움을 받는 것도 하나의 방법입니다.

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