가정 주치의의 역할은 무엇인가요? [ASK미국 보험-성백윤 Covered CA 공인 에이전트]

성백윤 C/ overed CA 공인 에이전트

▶문= 가정 주치의의 역할은 무엇인가요?

▶답= 미국 의료 시스템에서 주치의와 병원은 그 역할과 기능이 다르며 의사 사무소와 병원의 기능이 다르다는 것을 알아야 의료보험을 제대로 사용할 수 있게 됩니다. 아무리 작은 치료라도 아플 때 당장 받아야 하는 치료는 예약제로 운영되는 의사 사무소에서는 받을 수 없으며 1년 365일, 24시간 운영되는ER Center와 병원에서 받으셔야 합니다.

반면 보험 용어로 'Wellness'라고 부르는 예방, 검진, 건강 상담이 주치의를 통한 의사의 서비스에 해당되는 분야입니다.

미국의 독특한 제도인 '주치의'의 역할은 평소의 건강 상담, 검진, 예방(Wellness Service)을 위한 것이며 당장 치료를 받기 위해서는 의사가 항상 대기하고 있는Urgent Care로 가야 됩니다.

주치의 제도는 도시가 외부와 격리되고 인구에 비해 의사 수가 부족했던 미국 개척시대의 산물이며 교통이 발달하고 병원 의사가 많아진 현재에도 주치의가 평소 환자 한 명 한 명의 의료기록을 관리한다면 긴급한 상황에서 치료를 맡은 전문의들의 신속한 판단과 조치가 가능하다는 유용성 때문에 유지되고 있는 제도이며 제도의 취지를 이해하면 의료 보험을 불편과 혼란 없이 이용할 수 있는 것입니다.

의료 보험이 주 정부승인을 받기 위해 법에서 요구하는 최소 의료기관 수는 HMO가 가장 많습니다. 일반적으로 EPO는 2개 이상의 복수 네트워크를 제공하기에 가장 큰 네트워크를 제공하게 됩니다.

인구가 많지 않은 지역(Bakersfield나 Riverside 등)에서는 주법이 요구하는 지정 의료 기관 숫자를 채우기 어렵고 치료를 위해 인구 밀집 지역으로 이동해야 하는 가입자의 불편을 고려하여 보험사는 PPO를 HMO보다 더 저렴하게 제공합니다.

그러나 인구가 밀집한 대도시 지역에서는 PPO도 적지 않은 네트워크를 제공하는데 당연히 보험료는 비싸집니다. 이미 충분한 수의 의료 기관을 확보하고도 저렴한 HMO가 있다면 굳이 비싼 보험료를 감수하고 또 30% 할증된 치료비의 50%를 본인이 부담해가면서 PPO를 선택할 이유는 없을 것입니다.

PPO가 나쁘다는 뜻은 아니지만 일부 한인 의사들이 치료 수가를 높이기 위한 목적으로 PPO 보험을 선호하는 경우가 있어 고객이 잘못된 정보로 무분별하게 PPO를 선택하면 비싼 보험료만큼의 혜택을 못 보기 때문에 반복 강조합니다.

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