메디케어, 메디칼 동시 수혜자가 HMO에 가입하지 않는다면? [ASK 미국 보험-성백윤 보험 전문가]

성백윤 / 보험 전문가

▶문= HMO에 꼭 가입해야 하나요?

▶답= Medi-Care는 기본적으로 가입자들이 부담하는 Social Security Tax에 의해 운영되며 Fee-For-Service 가 기본이며 HMO 가입을 강제하지 않습니만, 치료비의 80%까지만 비용을 부담해주며 나머지 20%는 본인이 지불하여야 합니다. 그러나 Medi-Cal은 가입자들이 운영기금에 기여하지 않고 늙거나 장애가 있고, 가난하기에 정부가 일반회계예산으로 비용을 충당해 무상으로 치료비 전액을 부담해주는 제도입니다.

예전에는 메디케어와 메디칼을 동시에 수혜 받는 경우를 Medi-Medi라고 하며 Fee-for-Service인 Medi-Care 혜택으로 어느 의사, 병원 가리지 않고 이용하고 80%는 Medi-care가 20%는 Medi-Cal 이 부담하여 무척 편리한 의료혜택을 누릴 수 있었습니다만, 2010년 연방의회를 통과한 법률에 의거해 Medi- Care, Medi-Cal이 통합되어 California에서 실시되는 것이 Cal MediConnect Program입니다. 이 program에 가입하면 여타 Medi-Cal 수혜자들과 함께 HMO를 통해 서비스를 받게 됩니다. County 별로 LA County는 HealthNet, 또는 LA Care HMO, Orange County는 CalOptima에 가입하여야 합니다. 그런데 이 Cal MediConnect 가입을 거절하면 Medi-Care가 80%를 부담하고 난 남겨진 20%를 Medi-Cal이 더 이상 부담하여 주지 않습니다.

Medi-Cal은 HMO를 통해서만 이용할 수 있을 뿐입니다. 따라서 MediCare, Medi-Cal로 Fee-For-service 혜택을 예전처럼 이용하는 것은 불가능하며 Cal MediConnect를 거절하여 OPT Out 하고 Fee-for Service로 서비스를 받는 것은 불가능하기에 결과적으로 Opt out 하여 HMO 가입을 거절하려면 치료비 20%를 본인 부담할 각오를 하여야 한다는 점을 명심하시기 바랍니다.

새로운 정책에 잘 적응하시어 나의 NetWork 내에서 좋은 의사를 찾아내어 치료 잘 받는 것이 훨씬 중요합니다. Covered CA외에도 일반의료보험과 사회보장에 대해 궁금하신 점을 문의하시면 성실히 답변하겠습니다.

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