[보험 상식] 의료비 폭탄 예방법

보험 플랜 네트워트 내 처리 중요
내년 방지법 발효, 개인 주의 필요

모든 국민의 건강보험 보유를 목표로 제정 시행된 오바마케어 덕에 이제 미국 주민의 90% 이상이 건강보험을 갖게 되었다. 하지만 의료비 자체가 계속 증가하는 실정인 데다 뜻하지 않게 날아오는 의료비 청구서로 인한 스트레스도 만만치 않다. 밸런스 빌링, 서프라이즈 빌링 따위의 일명 의료비 폭탄들은 어떻게 발생하고 어떻게 피해야 할지 알아보자.

기본적으로 건강보험 사용 시 반드시 명심해야 할 점은 보험 플랜의 네트워크 밖으로 나가지 말아야 한다는 것이다. HMO 플랜이라면 주치의를 통해서 메디컬 그룹 내의 전문의나 병원을 이용하게 되지만 PPO 플랜의 경우에는 아무런 제약 없이 원하는 의사나 병원을 선택할 수 있다는 부정확한 상식 탓에 보험 플랜의 네트워크 밖에 있는 의사나 병원을 이용할 가능성이 높다. 그 경우 보험 혜택은 대폭 줄어들면서 본인 부담액이 높아지니 반드시 ‘인네트워크’인지를 확인하고 이용해야 한다.

간단한 예를 들어, 어느 의료기관에 가서 어떤 진료를 받은 결과 청구 비용이 1000달러였다고 하자. 그곳이 인네트워크라면 보험 플랜에 따라 이렇게 진행될 수 있다. 보험사와 계약을 맺은 인네트워크 의료기관은 이런 진료에 대해 이를테면 500달러를 받게 돼 있다. 그리고 보험 플랜에 따라 환자가 인네트워크디덕터블 100달러를 내고 잔액의 20%인 80달러를 인네트워크코인슈런스로 내도록 돼 있어 총 180달러를 내면 된다.

그곳이 아웃 오브 네트워크라면 보험 플랜에 따라 이렇게 진행될 수 있다. 의료기관과 계약이 없으므로 보험사는 청구 비용 1000달러 가운데 이를테면 ‘허용 액수’ 400달러만 지불한다. 보험 플랜에 따라 환자는 아웃 오브 네트워크 디덕터블인 200달러를 내고 잔액의 50%인 100달러를 아웃 오브 네트워크 코인슈런스로 내도록 돼있어 여기까지만 해도 300달러를 내야 한다. 그에 더하여 의료기관은 1000달러 가운데 보험사에서 받은 400달러를 제한 차액 600달러를 환자에게 직접 청구하는데 이것이 바로 밸런스 빌링이다. 환자는 네트워크 밖으로 나간 결과로 훨씬 많은 900달러를 지불하게 되는 것이다.

아웃 오브 네트워크 의사 또는 병원의 이용을 당연히 피해야 하는데 이것이 말처럼 쉽지만은 않은 경우가 많다. 긴급상황에 처해 구급차를 타고 응급실에 가서 어떤 시술을 받아야 할 때 응급실 자체는 보험 플랜과 무관하게 인네트워크로 커버되는 반면 개개 의사는 인네트워크가 아닐 경우 위에 설명한 밸런스 빌링의 피해를 보기 쉽다.

이런 피해가 빈발하자 다수 주 정부 차원에서 응급실 이용 관련한 밸런스 빌링은 금지하기에 이르러 그나마 다행이었으나 사전에 예정한 수술 등 경우는 그 수술에 참여한 마취과 의사 포함 아웃 오브 네트워크 의사들에 의하여 거액의 서프라이즈 빌링이 계속되면서 피해자가 속출해왔다. 그러다 마침내 2020년 말에 연방정부가 응급실 관련뿐만 아니라 일반 병원 수술과 관련한 서프라이즈 빌링을 몇몇 단서조항과 함께 금지하는 법안을 통과시켰고 이는 2022년 1월 1일부터 발효될 예정이다.

이 새 법안이 발효되기 전까지, 아니 발효된 이후로도 환자는 네트워크 밖으로 나가는 일이 없도록 최대한 노력해야 옳을 것이고 아울러 항상 의료 서비스를 받은 후에는 자신에게 청구된 액수가 정당한지 보험사의 EOB 즉 베네핏 설명서를 통해 꼼꼼히 확인해야 한다.

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진철희 / 캘코보험 대표