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보험사 의료비 미지급 번복 확률 높다

재심청구 절반 가량 효과
절차 까다로운 것이 문제

건강보험사들의 의료비 지급 거부 사례가 늘고 있지만 이의 제기를 통해 보상을 받는 소비자는 극히 드문 것으로 나타났다.

카이저패밀리재단이 최근 발표한 연구 보고서에 따르면, 2017년 의료비용 미지급을 이유로 이의 신청을 한 가입자는 100명 중 1명이 채 안되는 것으로 조사됐다.

소비자 의료 권익 옹호단체 관계자들은 "이의 신청으로 건보사의 결정이 뒤집히는 확률이 생각보다 크다"며 "다만 과정과 절차가 쉽지 않은 것은 문제"라고 설명했다. 보험사가 이의 신청 과정을 일부러 까다롭게 만들었기 때문에 주치의나 법률지원 비영리 단체 등의 지원도 필요할 수 있다는 것이다.

특히 캘리포니아주는 건강보험사가 의료비 지급을 거부할 경우 가입자에게 거부 이유와 이의 신청 방법을 명시한 서한을 발송토록 하고 있다. 주의할 점은 모든 건보사가 이를 준수하는 것은 아니라는 점이다. 따라서 소비자들은 본인의 권리를 알고 행사해야 한다는 게 전문가들의 지적이다.



건강 보험금 지급 거부시 소비자는 최근 의료기록을 확보하고 진료를 받은 모든 의사들에게 연락해 이의 신청에 필요한 관련 자료를 받아두어야 한다.

진료의 필요성과 정당성을 입증하는 자료를 확보했다면 거부된 날짜를 기준으로 180일 내에 보험사에 결정 불복 신청을 접수해야 한다. 건보사는 보통 이의 신청 접수 후 30일 내로 이에 답변토록 되어 있다. 결정이 '거부'로 나왔다면 가주보험국과 같은 기관에 재심을 신청하는 방법도 있다. 2016년 한 연구보고서에 따르면 재심 신청으로 절반이 넘는 52%의 결과가 뒤집어지기도 했다.

만약 이의 신청에 대한 조언과 도움이 필요하다면 비영리단체 헬스컨수머얼라이언스(888-804-3536, www.healthconsumer.org)에 연락하면 된다.

또 메디케어 가입자라면 건강보험카운슬링과 권익옹호프로그램(800-434-0222, cahealthadvocates.org/hicap/)이 적합한 단체다.


진성철 기자 jin.sungcheol@koreadaily.com



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