내게 맞는 플랜·주치의 잘 비교해 결정해야

봉화식의 슬기로운 미국 생활 ∥ <24> HMOㆍPPO 의료시스템

HMO 저렴한 대신 선택의 폭은 좁아
PPO 의사ㆍ병원 접하는데 제한 적어

미국의 의료 시스템은 한국ㆍ유럽에 비해 불편하기로 악명 높다. 부문별 일반ㆍ전문의도 부족하고 위급상황이 아니면 담당 주치의 만나는데 몇달이 걸린다. 의료보험 비용과 약값도 턱없이 높다. 병원ㆍ제약사끼리 결탁해 서민들이 낸 보험료를 함부로 축낸다는 의혹과 비난의 목소리도 끊이지 않는다. 이해 당사자들이 복잡하게 얽혀 제도를 개혁하는 일도 쉽지 않은 현실이다. 의료계의 비리를 고발한 마이클 무어 감독의 영화 '식코'(sicko)가 2007년 공전의 히트를 기록하기도 했다. 의료보험에서 일반인이 가장 많이 이용하는 두가지 형태의 플랜을 소개한다.

▶HMO(Health Maintenance Organization)

가장 보편적인 플랜으로 일반진료 관리기관으로 불린다. 매달 일정액의 보험료를 내고 사전에 지정한 병원ㆍ의사에게서 진료 받는다. 대개 가입자의 주소지 반경 100마일내 의사를 멤버로 받아들이고 해당 병원과 계약하는 네트워크 시스템이다. 여기 소속된 기관에서만 보험을 적용하는 방식이다. <표>

이때문에 HMO 가입자는 자신의 주치의를 반드시 정해야 한다. 주로 내과의사인 주치의(primary doctor)는 환자와 상담하며 예방.검사.치료를 전담한다.

자신의 전문 영역이 아닌 부문(관절염.외과.정신과.소아과.산부인과.피부병 등)은 특정 분야 전문의(스페셜리스트)에게 소개(referral) 해준다. 주치의 사전 추천없이 전문의에게 먼저 가서 치료받으면 보험사에서 비용을 지불하지 않는다. 이는 불필요한 추천 남발.보험료 낭비를 막기 위한 감시 시스템이기도 하다.

HMO는 스태프 모델과 그룹 모델로 나뉜다. 전자는 카이저 퍼머난테 그룹처럼 전용병원을 설립 자기 보험사 가입자만 치료하는 방식이다. 후자는 광범위한 연합 네트워크를 결성 그 범위에서 보험을 적용하는 형태다. 병원에 자주 가지 않는 젊은층이라면 HMO 가입이 낫다.

▶PPO(Preferred Provider Organization)

특별진료 관리기관으로 통한다. 선택의 폭이 상당히 넓다. HMO와는 달리 네트워크 밖의 병원과 의사를 찾아도 대부분 보험이 적용된다. 물론 비용은 비싸다. 그 대신 특정 주치의를 정할 필요도 없다. 면담하는 의사도 매번 수당을 지급받기 때문에 자주 병원을 찾아도 환자는 언제나 환영받는다.

HMO는 1인당 의사가 받는 수당이 정해져 있기 때문에 특정환자가 자주 찾아오는 것을 좋아하지 않는 편이다. PPO일지라도 환자가 항상 마음대로 무제한적으로 결정하는 것은 아니다. 기본 네트워크를 벗어나 치료받으면 본인 부담금이 커지는 경우가 생길수 있고 특수한 치료에는 HMO처럼 사전허가를 요구받기도 한다. 베이커스필드ㆍ리버사이드처럼 인구가 적은 지역에서는 가주 의료법이 규정하는 지정 의료기관 숫자 채우기가 버겁고 가입자 역시 밀집지역으로 가야하는 불편이 크다. 이 경우는 보험사가 PPO를 HMO보다 싸게 제공하기도 한다.

PPO밑에 독점 진료관리기관 EPO(Exclusive Provider Organization) 플랜도 있다. 주치의를 두지 않는 점은 PPO와 같지만 지정된 네트워크에서만 치료받는 것은 HMO와 비슷하다. 그 대신 네트워크 범위는 HMO보다 넓다. '저렴한 PPO'라는 장점으로 대도시에 거주하는 이들이 선호하지만 보편적인 플랜은 아니다. 자신의 건강상태ㆍ경제 능력을 고려해 결정해야 한다.

▶플랜 결정 본인 처지 맞는 모델로

이민 생활에서 가장 어려운 결정 가운데 하나가 의료보험 선택이다. 배우자.자동차.주택을 정하는 것처럼 자신에 가장 잘 맞는 타입이 있다. 개인의 경제 사정도 무시할수 없는 요소다. 2018년 카이저 그룹 조사에 따르면 HMO 1인당 회사.개인이 지불한 1인당 보험료 평균은 6869달러 가족당 1만9445달러였다.

PPO는 1인당 7149달러 가족당 2만324달러로 나타났다. 주마다 시스템이 천차만별이고 오바마 케어처럼 저소득층 프로그램에 가입하지 않으면 벌금을 물리는 경우도 있다. 이때문에 번거롭더라도 전문가와 상의하는 과정이 필요하다.

메디케어 혜택이 주어지는 65세까지는 의료보험을 지니는 편이 안전하다.

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▶의료보험 관련 용어

*Deductible:보험 가입자가 매년 병원비에서 부담해야 하는 최소한의 금액.

*Co-Pay:병원 찾을때마다 당일 지불해야하는 일정액수

*Out Of Pocket Maximum(OOPM):연간 가입자가 부담하는 모든 병원비 최대 한도액수.

예를 들어 암 치료 약관에 디덕터블 2000달러.OOPM 5000달러로 규정됐고 해당 치료가 보험에서 커버되는 항목이라면 환자는 1년동안 아무리 비싼 시술을 받아도 5000달러만 내면 된다. OOPM을 초과하는 금액은 모두 보험사에서 부담하는 것이다. 이 점이야말로 미국 의료보험 시스템의 가장 큰 장점으로 꼽힌다. 중증.큰 병 치료에는 미국식이 좋은 경우가 많다. 한국은 작은 질병치료는 경제적이지만 큰 병의 보장 수준은 비교적 낮다. 그래서 암 보험을 추가로 드는 부담이 생기기도 한다.

▶의료 관련 주요 웹사이트 주소

*사회보장국 www.ssa.gov

*메디케어 www.medicare.gov

*메디케어/메디케이드 www.cms.hhs.gov


봉화식 기자 [e-mail] [e-mail]