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가주건강보험관리국 메디컬 그룹 제재

EHS·관리회사 환자 권익 침해
기존 가입자 메디컬그룹 자동변경

메디캘 수혜자의 전문의 진료를 의도적으로 제한한 메디컬그룹과 관리회사가 적발됐다.

캘리포니아 건강보험관리국(DMHC)은 메디컬그룹(Independent Physician Association•IPA) EHS(Employee Health Systems)와 가입자 관리회사인 시너메드(SynerMed)가 메디캘 등 환자가 주치의를 통해 전문의 진료를 의뢰할 때 이를 허가하지 않도록 조직적인 움직임을 벌였다고 밝혔다.

가주 건강보험관리국에 따르면 시너메드와 EHS는 가입자가 주치의를 방문, 전문의 추 천 및 연결을 부탁해 주치의가 이를 접수해도 전문의 진료를 받기 힘들도록 막았다. 가입자의 전문의 진료 기회를 제한함으로써 의료비를 줄인 셈이다.

가주 건강보험관리국은 이 같은 사실을 적발하고 건강보험사들에게 EHS와 계약을 중단할 것을 명령(cease-and-desist order)했다.



EHS는 가주 내 9개 카운티에서 의사 6500명을 거느린 대형 메디컬그룹이다. 가입자는 약 60만 명에 달한다. 가입자 중 90%는 메디캘 수혜자다.

가주 건강보험관리국의 EHS 계약 중단 명령에 따라 'LA케어, 케어퍼스트, 블루크로스, 헬스넷' 등 9개 건강보험회사는 EHS를 메디컬그룹으로 지정한 가입자를 다른 메디컬그룹으로 변경해야 한다. 이들 보험사는 이달 초부터 해당 가입자에게 변경안내 편지를 보내고 있다.

우선 해당 편지를 받은 메디캘 가입자는 보험사들이 변경된 메디컬그룹에 대해 안내해준 것이기 때문에 아무 조치를 취하지 않아도 된다. 가입자가 새로 바뀐 메디컬그룹이나 기존 주치의가 마음에 들지 않을 때만 변경 신청을 하면 된다.

이웃케어클리닉(Kheir•구 건강정보센터) 애린 박 소장은 "건강보험관리국의 명령에 따라 메디컬그룹이 바뀐 것으로 주치의 및 전문의 진료를 받는데 아무 문제가 없으니 안심해도 된다"고 말했다.

▶문의: 의료소비자연합 888-804-3536, 이웃케어클리닉 213-427-4000


김형재 기자 kim.ian@koreadaily.com



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