‘의사 위에 보험사?’…피해는 환자 몫

보험사 승인 기다리다 진료 지연 일쑤
“암 환자 검사 90%는 승인받아야 가능”
“과잉진료는 결국 소비자 부담” 주장도

과잉진료를 예방하기 위해 사전 검토가 필요하다는 보험사의 입장이 의사의 진료 소견보다 우선시되면서 환자들의 치료받을 권리가 위협받고 있다는 주장이 제기되고 있다.

의사들은 MRI와 같은 일상적인 검사를 시행하기가 갈수록 어려워지고 있다고 말하는 반면 보험사들은 의술의 발전으로 보험 적용 여부를 결정하기 전 검토해야 할 사항들이 많아지고 있다고 주장한다. 최근 AP의 보도에 따르면 알파레타에 사는 킴 라우어만 씨는 얼마 전 난소암 진단을 받았다. 의사는 그에게 항암 화학요법 치료 중 감염 예방에 도움이 되는 약을 처방하길 원했다. 하지만 보험사인 앤섬 블루 크로스는 그 약이 필요하지 않다고 판단했다. 결국 킴은 감염으로 병원에 입원했고 2차 항암 치료를 일찍 끝내야 했다. 현재 정기적으로 검사를 받으면서 암 재발 여부를 확인하고 있다.

또 다른 사례도 있다. 매사추세츠주 몬선에 사는 랜스 홉킨스 씨는 목 통증이 전신으로 번지면서 병원을 찾았다. MRI 검사를 위해 보험사의 승인을 기다리는 동안 의사는 신경 압박 부위를 찾아내기 위한 정밀검사가 필요하다고 생각했지만 보험사는 그보다 낮은 단계의 검사까지만 허용했다.

보험사는 일부 병원과 의사들이 과잉진료를 통해 돈을 벌고 있다는 판단에 따라 환자의 진료에 점점 적극적으로 개입하고 있다. 보험사가 얼마나 자주 치료를 지연시키거나 축소시키는지에 대한 정확한 통계나 연구는 없지만 의사들은 지난 수년래 갈수록 심해지고 있다고 입을 모은다.

보험사는 보험 적용 여부를 결정하기 전에 최대한 많은 사례를 검토해야 한다고 주장한다. 진료를 지연시키거나 거부하는 게 아닌 불필요한 진료를 경계하기 위해서라는 이유다.

연방 사생활보호 관련 법에 따르면 앤섬은 킴 라우만의 케이스에 대해 의견(comment)을 낼 수 없다. 이에 대해 앤섬의 로리 맥래프린 대변인은 “가입한 보험으로 의사가 처방한 약을 커버한다 해도 환자의 건강, 치료 계획 및 지침 등을 포함한 몇 가지 요인을 추가로 고려해야 한다”고 설명했다.

일부 의사들은 진단을 위한 사진 촬영 또는 처방 등 일반적인 진료를 하기 전에도 보험사의 승인을 먼저 받아야 한다고 토로했다. 이로 인해 며칠 혹은 몇 주 이상 치료가 연기되는 경우도 있다고 한다. 텍사스주 포트워스에서 일하는 레이 페이지 의사는 “암이 퍼진 부위를 알아내는 PET(양전자 단층촬영) 검사를 하기 전 보험사의 승인을 받아야 하는 환자가 90%를 넘는다”고 말했다. 뉴멕시코주 앨버커크의 암 전문의인 바바라 맥앤네니 박사는 “진통제 처방을 포함, 여러 종류의 암 치료 과정에서 보험사의 승인을 기다리느라 진료가 지연된다”고 말했다. 보험사의 개입으로 환자의 신뢰를 잃을 수도 있다고 의사들은 걱정한다.

한편으로 보험사가 과잉 진료를 방치하면 손해율이 상승, 결과적으로 보험료를 인상하게 된다. 그렇게 되면 선량한 가입자들이 비싼 보험료를 감당해야 하는 악순환의 고리가 형성된다. 뉴잉글랜드 보험사인 하버드 필그림의 CMO(최고의학책임자)인 마이클 셔먼 박사는 “보험사들은 의료계가 확립한 가이드라인을 바탕으로 진료 검토와 보험 적용 여부를 결정한다”면서 “이들은 진통제 중독, 잦은 촬영으로 인한 방사선 피폭, 돈벌이를 위해 촬영을 남용하는 비양심적인 의사 등을 경계하는 동시에 비용을 줄이기 위해 노력하고 있는 것”이라고 설명했다. 그는 “이를 막지 못해 보험료가 계속 오르면 환자들은 의료비는 물론 보험금도 감당할 수 없게 될 것”이라고 경고했다.


배은나 기자