의료보험에 관한 잘못 된 상식들 [ASK미국-성백윤 보험]

성백윤 Covered CA 공인 에이젠트

"PPO 는 HMO보다 좋다." 필자를 찾아와 마치 당연한 상식처럼 주장하시는 분들을 꽤 만나보았다. “그렇게 믿으시는 근거가 있으시냐?” 고 물으시면 거의 하나같이 주치의 간섭없이 내 맘대로 의료 서비스를 이것 저것 이용할 수 있기 때문이라고 대답하신다. 과연 그럴까?

실제로 PPO가입자들의 의료보험 이용 통계를 보면 그렇지 않다. 막상 일정증상이 있어 병원과 의사를 찾아가고 싶어도 증상의 근본 원인을 정확히 찾아 스스로 적합한 의사를 한 번에 찾아가는 경우는 거의 없고, 주변에서 몇 몇 의사와 증상을 상담한 후, 비로서 적합한 전문의를 소개받아 치료받는 경우가 95%이상이 되는 것으로 파악이 되고 있으며, 오히려 이 의사 저 의사 전전하다 , 증상의 원인 파악이 지체되는 경우가 더 많은 것으로 파악되고 있다.

일반인들에게는 이해가 혼란스러울 만큼 복잡한 현대진료체계속에서 전문지식과 더불어 환자에 대해 잘알고 풍부한 임상경험을 가지고 종합적인 판단을 내리는 전담의사의 역할은 정확한 진단과 적절한 치료에 필수적이기 때문에 평소에 없더라도 막상 치료에 들어가면 누군가는 그 역할을 하게 된다. HMO가입자도 PPO가입자도 실질적으로는 누군가 주치의의 적절한 도움을 받아 치료하게 되는 것이 일반적이다.

의료보험사들이 주치의(Primary Care Physician)라는 제도를 주먹구구식으로 만든 것이 아니라 수많은 행동과학적 사례연구, 의료통계 수치 등 등을 고려하여 매년 개선하고 있는데, 주치의 제도는 점점 더 강화되어가고 있는 이유이다.

PPO의 진정한 장점인 병원, 의사 선택의 기회 확대는 평소 건강한 사람들에게보다는 잘 낫지 않는 장기투병인, 타 분야에 비해 의료인들의 숫자가 많지 않은 정신관련질병환자들에게 더욱 유용한 것으로 파악되고 있다.

이런 분들이외에도 필자의 경우 타주 출장이 잦은 직업을 가진 분들, 대표적인 예로 장거리 트럭 운전자들에게는 본인부담이 늘어나더라도 반드시 PPO를 권한다. 타주에서도 쓸수 있는 multi state HMO도 타주에서는 여전히 혜택이 제한적이기 때문이다.

또 다른 잘못된 상식은 “오바마케어를 통해 구입한 의료보험은 받아 주는 의사가 별로 없고 한인타운의 경우 의사 2/3가 받아 주지 않는다.”는 어느 한인신문기자가 성의없이 쓴 잘못된 기사내용이 단초가 된 오해 에 대해 설명드린다.

그 기사를 본 가입자 분이 어느 의사 사무실 사무원에게 문의한 결과 “오바마케어받지않는다.”는 대답을 들은 후 필자에게 찾아 왔기에 해당 의료보험 Network조회를 하여 그 의사가 그 분이 가입하신 Network에 이미 지정되어 있음을 확인해드렸고, 같은 일이 여러 차례이어지고 있다.

한인 타운 인근을 조회하면 20마일이내 1800명 이상의가입 의사가 있고, 그 중 수백명이 한인의사들인 환경에서 발로 쓰는 엉터리 기사를 내는 한인지역신문의 무성의가 가뜩이나 바쁜 필자를 짜증나게 만든다.

대개 의사 사무소 직원들이 복잡한 미국 의료체계에 대한 지식이 거의 없는 상황이고, 자신이 근무하는 의사가 해당HMO network에 지정되어 있는 상황에서도 ” PPO는 받는데, HMO 안받아요.”라고 의례적으로 대답한다. PPO는 어느 경우나 부분적이라도 적용가능하고, HMO는 주치의 지정이 안되어 있으면, 사전 referral이 필요하다는 말인데, 복잡한 설명이 어렵기 때문에 벌어지는 일이다.

오바마케어와 전혀 관계없이 약 10년전 필자가 의료보험 업무를 시작할 때에도HMO가입자들이 비슷한 상황이었고 처음에는 대단히 당혹스러웠지만, 전후 사정을 아는 현재는 의사 사무실에 그렇게 물어보지도 않는다. 비슷한 질문을 하면 항상 상투적으로 나오는 대답이기 때문이다.

“오바마케어”라는 말은 공식적인 말이 아니다. 또한 의료보험사들이 Covered CA를 통해 가입한 Plan network을 현재 운영중인 다른 plan의 network와 구별하지도 않는다.

다만 의료개혁 이전 운영하던 몇몇 plan이 더 이상 신규가입자를 모집하지 않는 경우(grandfathered), 기존 가입자중 치료가 끝나지 않은 가입자들을 위해 해당 병원 또는 의사들이 지정 계약을 연장하지 않더라도 그 병원에서 치료를 이어가도록 하는 경우, 의료개혁 이전 보험 지정계약을 부분연장하는 경우가 있을 수 있어 그 경우 구별될 수 있을 뿐이다.

한인신문들이 이런 제도적인 부분은 심층보도를 않고 그저 시중 의사 사무실에 전화 몇통걸어보고 무식하고 한심하게 기사를 올려 시중의 불안심리를 증폭시키는 일이 없기를 바란다.

Covered CA를 통한 의료보험가입은 강제의무사항이며, 2014년만 3월까지 접수를 받으며, 아직도 fee를 받는지 물어보시는 분이 있다. 상담과 가입시 무료로 해드린다.

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