많은 의사들이 PPO 보험만 받는다고 하는 이유는? [ASK미국-성백윤 보험]

성백윤/Covered CA 공인 에이전트

▶문= 많은 의사들이 PPO 보험만 받는다고 하는 이유는 무엇입니까?

▶답= 의사로서는 얄팍한 상술입니다. PPO 가입자를 아웃오브네트워크(out of network)로 처리하면 환자가 받는 할인혜택(약 30%)없이 자기가 받고 싶은 만큼 보험사에게 청구하고 보험은 의사가 청구한 금액의 50%정도만 주기 때문에 나머지 50%는 환자부담으로 즉시 지불을 요구합니다. 간단한 진료일 경우는 환자 부담이 얼마 되지 않기 때문에 불편을 느끼지 못하지만 추가 치료가 필요한 경우 치료비의 50%를 환자가 부담한다고 한다면 진료비가 부담되고 PPO보험가입 의미가 없어집니다.

필자가 확인해 본 결과 한인 의사 주축으로 구성된 IPA(의사협회)인 서울 메디컬 그룹, 한미 메디컬 그룹을 포함한 거의 모든 의사 협회들이 메디케어, 메디칼, HMO, PPO, EPO에 고루 가입되어 있고 의사들도 협회 가입을 복수로 하고 있기 때문에 HMO,PPO, EPO, 메디케어, 메디칼을 가리지 않고 진료비 청구를 할 수 있는데도 PPO환자만 받아 아웃오브네트워크로 처리하겠다고 한다면 진료비 청구액을 높이려는 얄팍한 태도인데 그 경우 보험사도 부담을 50% 덜지만 환자들만 피해를 보는 결과가 됩니다.

문제는 의사들의 이런 태도 때문에 PPO가 모든 상황에 적합한 만능 의료 보험인 것처럼 알려진다는 것입니다. 필자와 전화 상담을 하셨던 분은 의사들이 PPO만 찾으니 막연히 좋을 줄 알고 그분에게는 불필요했던 플랜까지 가입을 하는 웃지 못할 상황들을 목격하였습니다.

메디케어 서플리멘트와 메디케어 파트D는 오리지날 메디케어를 보조하도록 구성되어 있기에 가입 후 어드벤티지플랜으로 HMO, PPO를 중복 가입하면 그 의미가 없어지고 보험료 납부가 헛되게 됩니다. 미국 의료보험제도가 복잡하게 얽혀 있기 때문이기도 하지만 의사들의 상술에 속아 막연하게 PPO플랜을 좋은 플랜으로 인식해서는 안될 것입니다.

PPO가 나쁘고 HMO가 좋다는 뜻은 절대 아닙니다. PPO는 많은 분들이 알고 있는 것만큼의 만능 의료보험이 아닙니다. HMO든 PPO든 의료보험은 남용방지를 위해 의도적으로 약간 불편하도록 만들어진 속성이 있습니다. PPO가 만능 보험인 것처럼 잘못 알려진 배경에는 저같은 의료보험인들의 잘못도 클 것이라고 생각됩니다.

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