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메디케어·메디칼 동시 수혜자가 칼 메디커넥트 가입하지 않는다면? [ASK미국-성백윤 보험]

[LA중앙일보] 발행 2015/07/23 경제 14면 기사입력 2015/07/22 19:38

성백윤/Covered CA 공인 에이전트

▶문= 메디케어, 메디칼 동시 수혜자가 칼 메디커넥트(Cal MediConnect Program,HMO)에 가입하지 않는다면?

▶답= 메디케어(Medi-Care)는 기본적으로 가입자들이 부담하는 소셜 시큐리티 택스로 운영되며 행위별 수가(Fee-For-Service) 가 기본이며 HMO가입을 강제하진 않지만 치료비의 80%까지만 비용을 부담해주며 나머지 20%는 본인이 지불해야 합니다. 그러나 메디칼(Medi-Cal)은 가입자들이 운영 기금에 기여하지 않고 늙거나 장애가 있고 가난하기에 정부가 일반 회계 예산으로 비용을 충당해 무상으로 치료비 전액을 부담해주는 제도입니다.

예전에는 메디케어와 메디칼을 동시에 수혜받는 경우를 메디메디(Medi-Medi)라 하여 메디케어 혜택으로 의사, 병원을 가리지 않고 이용 시 80%는 메디케어, 20%는 메디칼이 부담하는 편리한 의료혜택을 누릴 수 있었습니다.

2010년 연방의회를 통과한 법률에 의거해 메디케어와 메디칼이 통합되어 캘리포니아에서 실시되는 것이 칼 메디커넥트 입니다. 이 프로그램에 가입하면 메디칼 수혜자들과 함께 HMO를 통해 서비스를 받게 됩니다. 카운티 별로 LA 카운티는 HealthNet, 또는 LA Care HMO, 오렌지 카운티는 CalOptima에 가입해야 합니다.

그런데 이 칼 메디커넥트 가입을 거절하면 메디케어가 80%를 부담하고 난 남겨진 20%를 메디칼이 더 이상 부담해주지 않습니다.

메디칼은 HMO를 통해서만 이용할 수 있을 뿐입니다. 따라서 메디케어, 메디칼로 행위별 수가 혜택을 예전처럼 이용하는 것은 불가능합니다. 칼 메디커넥트를 거절하여 옵트아웃(OPT Out)하고 행위별 수가로 서비스를 받는 것은 불가능하기에 결과적으로 옵트아웃하여 HMO 가입을 거절하려면 치료비20%를 본인이 부담할 각오를 해야 합니다.

많은 분들이 불편함을 호소하지만 그간 만연되었던 메디케어, 메디칼 사기와 진료비 부풀리기 등 각종 부조리에 대한 방지책으로 만들어진 결과이고 정책이니 새로운 정책에 잘 적응하는 것이 좋고 내가 속한 네트워크 내에서 좋은 의사를 선별하고 찾아내어 치료를 잘 받는 것이 훨씬 중요하다고 생각됩니다.

▶문의: (213) 700-5366

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