PPO보험 가입자는 모든 의사에게 치료를 받을 수 있나요? [ASK미국-성백윤 보험]

성백윤/Covered CA 공인 에이전트

▶문= PPO 보험 가입자는 모든 의사에게 부담 없이 치료받을 수 있나요?

▶답= 많은 분들이 상식적으로 그렇다고 오해하고 계신 경우가 많은데 그렇지 않습니다. PPO 를 가입한 분들도 네트워크에 가입한 의사를 찾아가야 합니다. PPO가입자가 아무 의사에게 갔을 경우 치료비의 약 50%는 본인부담으로 되어 결국 이익을 보는 것은 의사와 보험회사이며 보험 가입자는 같은 치료를 받고 스스로 보험 혜택을 줄이고 손해를 보게 됩니다. 의사의 치료비 청구 방법은 2가지가 있습니다.

(1) 'Fee-For- Service'로서 의료인이 보험사와 사전 계약이 없을 경우 모든 서비스에 대하여 할인 없이 전액을 청구할 수 있으며 보험사는 보험 약관에 의해 많아야 약 50%까지만 도움을 줄 뿐 나머지 50%는 본인부담으로 환자 스스로 지불하여야 합니다. PPO 보험가입자가 네트워크 가입을 확인하지 않고 아무 의사에게 찾아갔을 경우 여기에 해당됩니다.

(2) 보험가입자가 네트워크 내에 있는 의사에게 치료를 받을 경우 보험사와 사전 계약에 의해 각 서비스에 대해 사전에 약정된 금액만 청구할 수 있으며(Bundled Payment, Capitation) 환자에게는 사전에 계약된 디덕터블과 코페이 외 다른 금액을 청구할 수 없습니다. 따라서 PPO가입자는 더욱 많은 치료비 중 50% 이상 보험 혜택을 포기할 것을 각오하고 난 이후라야 어느 의사든 찾아갈 수 있습니다.

PPO, HMO, EPO 등 보험 가입자 입장에서 보험혜택을 누리기 위해서는 자신의 네트워크에 가입된 의사 목록을 확인해야 하는데 HMO의 경우 주치의만 잘 선정하면 다른 전문의들은 그 주치의의 조언과 추천을 받을 수 있지만 스스로 내 몸 상태에 대해 완벽히 알고 또 어떤 의사가 내 몸 치료에 적합한지 알게 되기 까지 PPO환자들은 사실은 막막합니다. 따라서 PPO보험을 가지고 있어도 그 유리한 점을 제대로 이용하기가 쉽지 않습니다.

관리 의료(Managed Care)는 그 내용이 사실 비슷합니다. 따라서 어떤 종류의 보험을 가지고 있는지보다 내 플랜 내에 가입되어 있는 의사, 병원, 응급실, 구급차 서비스 등을 사전에 파악하고 어떤 혜택이 어떻게 제공되는지 자세히 알아두는 것이 필요하며 에이젠트는 정보를 안내하는 것이 주요 업무 영역입니다.

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