IPA인 서울 메디칼 그룹, 한미 메디칼 그룹 등의 역할은? [ASK미국-성백윤 보험]

성백윤/Covered CA 공인 에이전트

▶문= IPA인 서울 메디칼 그룹, 한미 메디칼 그룹 등의 역할은 무엇인가요?

▶답= 한국과 다른 점은 미국 대부분의 의사들은 대형 의료기관에 소속되어 급여를 받는 체계가 아니고 독립 개별 의사로서 활동하고 있습니다.

의료 보험사들이 의사 한명과 보험 지정 계약을 맺지 못하기 때문에 개별 의사와 보험사 그리고 개별 의사와 병원을 매개하여 보험과는 지정 계약 그리고 병원과는 업무 협약 계약을 맺게 되며 이러한 의사들의 단체가 독립의사협회(Independent Physicians Association)이고 한인 의사들이 주축이 되어 조직된 것이 서울 메디칼과 한미 메디칼그룹(Korean American)입니다.

어느 보험에 지정될 것인지는 의사가 가입된 메디칼 그룹의 보드 멤버들이 결정하며 가입된 의료보험에 단체로 지정이 되는 형식입니다. HMO에서는 지정 환자 한명당 치료 여부와 상관없이 일정액이 개별 의사에 지급되며 이를 인두제(Capitation)라고 부릅니다. 현재 'Anthem Blue Cross'는 서울과 한미 모두 가입, 'Health net'은 서울이 가입되어 개별 의사들에게 지정 환자 한명당 일정액이 매달 지급되고 있습니다.

많은 한인 의사들이 자신은 PPO 보험만 받는다고 하며 환자들에게 비의료수가에 의한 치료비 50%를 본인 부담시키며 치료비를 부풀리는 영업이 관행처럼 여겨지고 있으며 HMO 지정환자들의 'Capitation'을 매달 받으면서 진료를 거부하는 것은 불법입니다.

몇몇 무지한 의사 사무소의 직원은 환자의 보험 효력 상황을 보험카드에 표시된 'Provider Service'에 전화하여 즉시 알 수 있음에도 실시간 업데이트 기능이 없는 IPA 데이터 베이스 환자 목록에 없다는 이유로 진료를 거부하기도 하는데 부당한 진료 거부며 불법입니다.

보험카드에 있는 번호로 전화하면 병원 또는 의사 사무소에서 보험 효력에 대해 즉시 확인해주며 개별의사의 지정 여부도 즉시 알려 줍니다.

진료를 거부하는 의사에게 그자리에서 즉시 확인을 요청하고 그래도 진료를 거부할 때는 의사들의 감독 기관인 주 보건국에 신고하여 면허 취소 등의 조치를 취할 수 있습니다.

모든 분들이 HMO, PPO의 의료 체계와 제도를 잘 숙지하고 있어야 불이익과 혼란없이 치료를 받을 수 있습니다. 의사들에게 부당한 대우를 받으셨다면 불법 행위 신고 절차 등을 상담해드리겠습니다.

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