오바마케어는 실행이 확실한가? [ASK미국-성백윤 보험]

성백윤 Covered CA 공인 에이젠트

오바마 대통령의 의료개혁:

19세기말 미국의 이민자들은 개척시기의 여려움을 견뎌야 했고, 20세기초에는 대공황 시기 많은 사람들이 질병과 기아로 속절없이 죽어갔다. 많은 의료보험사, 병원들이 그 시절 비영리 공익단체 또는 선교단체로 설립되어 무상진료를 베풀었고 당연히 면세되었다.

과거와 달리 의료기관들이 고수익을 올리는 현재에도 면세 지위를 유지하고 있는 불합리한 현실의 역사적 배경이며, 미국의 의료비는 지나치게 비싸져 매년 개인파산의 가장 큰 원인이 되기 때문에, 무보험자가 아파서 병원을 이용하면 경우에 따라서는 파산을 각오하여야 하는 슬픈 현실이었다.

의료서비스를 범국가적으로 운영되는 일종의 공공재로 개혁하는 것은 메디케어를 만든 케네디 대통령과 그 형제들이 일생 노력한 바이며, 로버트 케네디의 헌신적 멘토하에 성장한 오바마 대통령이 그 뜻을 이어 실행하는 것이다.

PPAC Act 일명 오바마 케어 법은 상하 양원의 표결과 대통령의 서명을 거쳐 발효된지 3년이 됐다. 반대진영이 정부폐쇄라는 극한 저항을 했으나 무위로 끝났고, 전산장애로 인해 가입이 지연되고 있으나11월말 복구될 예정이다 .

가입강제 이유:

의료보험사들은 고수익의 방편으로 가입자를 선별(underwriting)하여 거절하거나 높은 보험료를 책정하는데, 오바마 의료개혁은 이 것을 금지하고 있다. 이런 상황에서 강제되지 않으면 누가 의료보험을 가입할것인가? 누구나 치료가 필요할 때만 살짝가입했다 해약할 것이기 때문에 가입을 강제하는 것이고, 누구에게나 강제한다는 것이 대법원 합헌판결의 근본 배경이다.

한국과 비교하면?

이해를 돕기위해 한국의료보험과 비교해본다면, 한국은 정부가의료보험을 직접 운영하며 전국 단일망하에 획일적 혜택을 준다. 무척 저렴한 의료비로 사용에 편리하지만, 혜택의 상한선이 매우 낮아 대부분 7대질병 등 큰 치료를 대비한 민간 건강보험을 별도 구매하여도 어느정도 안심 할 정도이지, 무한 완전 보장 혜택은 얻을 수 없다.

미국은 정부가 보험을 운영하지 않고 민간보험을 구입한 후 사람들에게 원가이하로 재판매하는 일종의 의료보험 백화점(Market Place: Covered CA)을 운영하는 방식으로 운영된다.

판매하는 보험의 품질검사기준이 무한 완전보장이 기초의무사항이기 때문에 한국 의료보험처럼 혜택의 상한선을 두는 것은 미국 기준에서 자격 미달이다. 이 기준에 맞지 않던 일부 민간 보험료가 오르고, 어떤 보험은 해체되어 가입 취소통지가 발송되어, 그럴 일이 없을 것이라는 대선공약과 틀려졌기 때문에 오바마 대통령이 방송에 나와 사과하였다.

반면, 드넓은 미국의 병원을 모두 이용할 수 있는 보험은 거의 없으며, 전국적, 획일적 혜택의 한국과 달리, 각자 정부보조액을 확인 한 이후 각 지역별로 선정한 다양한 수십 개의 민간 보험 중에서 형편에 따라 선택하여야 하며, 잘못하면 비용만 높고 불편한 상황을 겪을 수도 있다. 현재 미국에서 유통되는 민간의료보험들이 워낙 내용이 다양하고 운영형태도 각 각이기 때문이다.

까다로운 보험 선정:

백화점이 여러가지 다양한 상품을 선정 판매하듯이 캘리포니아 주정부 운영 의료보험백화점도 그렇다. 보험사 선정시 40여 사 승인요청, 심사 후, 12사를 승인, 다시 지난 주 1사가 추가 탈락, 11사가 최종 승인을 받았다.

그 11개의 보험사가 각 각 몇 상품을 공급하므로 수십개의 상품이 있는데 최종선정시에는 비용과 혜택을 동시에 고려해야 한다. 혜택은 Platinum, Gold, Silver, Bronze 의 등급 순으로 차등이 있으며 정부보조금액은 동일하게 적용되니까, 본인부담보험료를 고려하여 등급을 골라야 한다.

차상위계층(빈곤수준 138%와 250%사이, 4인가구 연 $56700)에게 주는 CSR(Cost Sharing Reduction)은 Silver에만 연동되므로 자기에게 주어진 CSR 혜택을 먼저 살펴보아 silver 94,87 등을 받은 경우 보험료만 비싼 Gold, Platinum을 가입할 필요가 거의 없다.

종류별로 사용방법이 다르므로 내게 맞는 종류를 선택하는 것이 매우 중요하다. HMO, EPO, PPO 로 대략 분류되나, Medi-Cal인 경우 대부분 HMO만이 공급 된다. 타주에 장기체재하는 경우 예산에 맞는PPO를 우선 찾아보아야 한다. 이외 일일이 열거하기 힘들 만큼 그 구성이 복잡하기 때문에 실제 보험선정에는 전문인과의 상담이 절대 필요하다.

도움을 받는 방법:

백화점이 안내원과 판매원이 있듯이 주정부 운영 의료보험 백화점도 그렇다. 오바마케어 등록은 정부보조를 신청하는 절차와 보험을 선정하는 절차가 있는데, 주정부공인 공익단체(Covered CA Certified Entity, counselor)는 보조금 신청 절차를 돕는 안내원이며, 면허가 필요한 보험선정상담과 판매는 할 수 없다.

판매원은 따로 있다. 주정부공인보험인(Covered CA Certified Insurance Agent)은 정부보조 신청을 위한 행정절차와 보험 선정절차를 동시에 상담하도록 교육을 받고 시험을 합격해 주 정부 공인을 받았으며, 잘못된 결과에 대해서는 책임도 확실히 할 수 있게 제도화 되어 있다.

안내와 판매상담을 같이 할 수 있으며, 백화점 판매원이 그렇듯이 한 회사 물건만 파는 것이 아니라 백화점 매장안에 있는 모든 물건(Covered CA가 승인한 모든 의료 보험)을 전부 판매할 수 있다.

주정부와의 계약에 의거 각 가정의 형편에 따른 맞춤형 조언과 서비스가 절대 무료라는 점을 말씀드린다. 호의로 상담료를 지불하시려는 분들이 생각보다 너무 많아 사족을 달아본다.

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