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오바마 의료개혁이후, 의료보험이 어떻게 달라졌나? [ASK미국-성백윤 보험]

[조인스아메리카] 기사입력 2013/12/30 13:27

성백윤 Covered CA 공인 에이젠트

성백윤 Covered CA 공인 에이젠트가 제공하는 이 글은 본지의 편집방향과 일치하지 않을 수도 있습니다
PPAC Act(일명 오바마케어 법)은 미국내 모든 의료보험이 따라야 할 기준을 제시하고 있는데 이에 따라 의료보험의 내용이 많이 달라졌고, 그 중 중요한 몇가지를 정리해본다.

Pre-Existing Condition에 따른 차별금지: 의료개혁 이전에는 가입 당시 질병이 있다면 그 치료는 수혜대상에서 제외되고 높은 보험료를 강요하거나 또는 가입이 거절되었다. 어느 보험사도 가입되지 않는 사람들의 치료를 위해 California 주 정부는 담배소비세로 운영되는 MRMIP(Major Risk Medical Insurance Program)라는 제도를 만들었지만, 1인당 월 800불이 넘는 보험료에도 혜택은 매우 제한적이었다.

반면 의료개혁이후 오직 연령, 성별, 지역에 따른 의료비 만을 토대로 보험료를 산정, 원하는 모든 사람들을 차별없이 가입시켜야 한다. 그에 따른 결과로 모든 사람에게 의료보험 가입을 강제하게 된 것이다.

보장한도 철폐: 기존 의료보험들은 Life time 1 Million, 또는 2 Million등으로 표현되는 총 보장금액과 일년간 쓸 수 있는 금액의 한도가 있었다. PPAC Act에 의해 이런 보장금액한도가 모두 사라지게 되었다. 죽거나 나을 때까지 금액에 관계없이 치료를 보장하라는 것이다. 그러기 위해 의료보험사들의 경상이익율을 20%이하로 제한하고 그 대신 법인세 면제 혜택을 주는 것이다.

10대 필수 혜택 강제: 2014년부터는 의료보험이 외래, 응급, 입원, 임신및 출산, 정신질환, 약품처방 ,회복및 재활, 진단과 검사,예방, 만성질환, 소아병 진료의 10대 혜택을 보장하지 않으면 불법이다.

기존의 의료보험들은 보험료를 낮추기 위해 임신및 출산, 우울증같은 정신질환, 회복및 재활, 등의 혜택을 주지 않는 경우가 많았고, 기준에 맞추려면 기존 의료보험료는 필연적으로 인상된다. 기존 보험가입자 대부분은 plan을 변경할 필요가 있는지 알아 볼 필요가 있다.

Covered CA내의 의료보험: Covered CA(Exchange)의 직접감독을 받는 의료보험들의 포괄적 혜택 은 동일하다. plan 등급별 차이는 치료비 본인부담율인데, 공익단체 주최 설명회에서 Bronze, Silver, Gold, Platinum등급이 “60%,70%,80%,90%의 혜택”이라는 설명을 듣고,그에 따라 산술적 계산으로 40%,30%,20%,10%의 본인부담 치료비를 내야 하는 것으로 착각하는 분들을 상담 중 많이 보았다.

이는 엄청난 오해이다. 연방예산정책국은 Plan 등급을 설명하며 나오는 그 숫자들은plan design 중 표본모의집단이 사용한 의료수가 통계치(Actuarial Value)이며, 본인부담의 산술적 비율로 오해하지 말라고 분명히 공지하고 있다.
*http://www.cbpp.org/files/Cost-Sharing-Reductions-Webinar-6-19-13.pdf page 11

독자 여러 분이 아셔야 할 실질적인 본인분담 치료비는 대략 다음 도표와 같다.


Silver 에 적용되는 medical deductible과 Bronze에 적용되는 deductible은 의미가 다르다. Medical deductible은 doctor visit과 외래진료, 투약 등에 적용되지 않아 평소 보험 혜택을 사용할 수 있다.

반면, Bronze에만 적용되는 deductible은 5000불의 진료비, 약값을 본인이 부담하고 난 이후에야 비로서 보험 혜택이 시작된다는 의미이다. 주치의와 전문의 외래진료는 deductible 부담전 개인 당 연 3회까지 사용할 수 있고, 3회 초과의 외래 진료와 약처방 등은 deductible 부담 후라야 보험 수혜가 된다. 개인당 약 200불 내외(정부보조없는 경우) 의 상대적으로 저렴한 보험료가 특징이다.

CSR(Cost Sharing Reduction): 저소득 가구가 Silver를 구입할 때 보험 혜택을 무상으로 높여주는 제도를 CSR이라고 부른다. 저소득층이 비용을 아끼려 Bronze를 구입하여, 치료시 높은 deductible과 co-pay를 부담하게 되는 위험을 차단하기 위한 방편이다. Silver 를 구입하면 무상으로 혜택을 강화시켜주며 그 내용은 다음 표를 참조하기 바란다.


무상건강검진:종합검진과 예방주사만큼은Bronze를 포함한 모든 plan이 deductible과 co-pay 적용 없이 전액 무료로 하는 것이 의무사항이다. 관광이 아닌 건강검진을 목적으로 굳이 한국 갈 필요가 없어 졌다. 더 자세한 내용은 문의하시기 바란다.

문의 전화: (213) 700 5366
- 면허번호 0E10287
- E-mail: beak@beakenergy.com

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