[보험 상식] 예방진료와 증상진료

오바마케어 10대 필수 의료혜택
성인남녀는15가지 예방진료 무료

트럼프 행정부가 들어서면서 철폐냐 보완이냐 진통을 겪고 있는 오바마케어는 전 국민이 건강보험을 보유해야 하고 그렇지 않으면 벌금을 물게 된다는 전 국민 의무가입조항이 있다. 일정 규모 이상의 사업체는 직원들에게 그룹 건강보험 혜택을 제공해야 하며 그렇지 않으면 벌금을 물게 된다는 고용주 의무가입조항이 있다. 오바마케어는 이런 양대 의무 사항을 갖고 2014년부터 본격 시행되었다. 지난해 말 통과된 세제개혁법에 2019년부터 오바마케어의 전 국민 의무가입조항이 폐기된다는 내용이 포함되어 있지만 그 밖에 다른 내용은 아직 유효한 상태이다.

오바마케어에는 여러 가지 특징이 있는데 그중에서도 건강보험 가입 신청자의 기존 병력을 문제 삼지 않고 가입을 허용한다는 점이 혁신적인 변화였고, 또 하나 모든 개인 건강보험 및 스몰그룹 건강보험은 '10대 필수의료혜택(10 Essential Health Benefits)'을 반드시 포함해야 한다는 점도 중대한 내용이다. 응급, 입원, 외래, 예방 및 만성질환 관리, 재활, 정신과, 산모, 소아, 실험실 검사, 처방약 등이 이에 해당하는데 그중 널리 알려지지 않았으나 무척 중요한데도 선뜻 이해하기는 어려운 예방진료에 대해 살펴보도록 하자.

'프리벤티브 케어서비스(Preventive Care Service)'라고 부르는 예방진료는 간단히 말해 건강 유지를 위해 꼭 필요한 접종이나 검진을 무료로 받을 수 있는 서비스를 가리킨다. 정기검진을 통해 주치의 판단하에 나이와 성별, 건강상태에 따라 필요한 예방진료 해당 접종 및 검진을 받을 수 있는 것이다.

하지만, 현재 증상이 있고 그래서 그에 관한 검진을 받는 경우라면 예방진료에 해당하지 않는다. 또한, 예방진료로 시작된 검사과정에서 다른 질병이 발견되어 조치 및 치료가 필요한 상황이 되면 역시 더 이상 예방진료로 인정받지 못한다. 예방진료는 모든 남녀성인, 여성 및 임산부, 어린이, 이렇게 세 가지 영역으로 구분되며, 자격만 해당한다면 코페이나 디덕터블이 있는 보험플랜을 가졌더라도 주머니에서 나가는 돈이 없이 커버 받을 수 있다.

모든 남녀성인에게는 15가지 예방진료 혜택이 제공된다. 혈압, 당뇨, 비만, 콜레스테롤, 금연, 아스피린 복용, 우울증 등이 해당하고, 50세 이상에는 대장암 검사 또한 포함되지만 대장내시경은 10년에 한 번씩만 무료로 제공된다.

여성 및 임산부에게는 22가지 예방진료 혜택이 제공된다. 임산부 빈혈, 임신성 당뇨, 임산부 엽산 결핍, 유방암 및 난소암 상담, 자궁 경부암, 골다공증, 피임 등이 해당하며, 40세 이상에는 유방 조영술 매모그래피도 포함된다.

어린이에게는 26가지 예방진료 혜택이 제공된다. 청소년 알코올 마약 사용, 자폐증, 청소년 우울증, 비만, 청력, 빈혈 등의 검사에다, 디프테리아, 파상풍, 백일해, 홍역, 수두, 유행성 독감 등의 접종이 해당한다.

이 항목들이 예방진료에 해당하여 무료로 혜택을 볼 수 있지만 뜻밖에 비용이 청구되어 난감한 경우가 발생하곤 한다. 말하자면 이론과 현실이 꼭 들어맞지 않는 사례들이 있는 것인데 일단은 무료 예방진료 서비스 검진을 받고 싶다고 확실히 밝히고 약속을 잡을 필요가 있다. 그리고 물론 갖고 있는 보험플랜의 네트워크 안에 속한 의사와 병원 등 시설을 이용해야 한다.

마지막으로 설령 예방진료로 시작된 검진이더라도 검사 과정에서 다른 질병이 발견되거나 또는 환자가 불편한 곳을 지적하여 특정한 조치 및 치료가 필요한 상황이 되면 더 이상 예방진료가 아닌 증상진료 서비스로 간주하여 비용이 발생할 수도 있다는 점을 알고 있어야 한다. 한편, 오바마케어 시행 이전에 판매된 '그랜드파더드 플랜(Grandfathered Plan)'에는 무료 예방진료 혜택이 포함되지 않는다.

▶문의:[phone], [e-mail]


진철희 / 캘코보험 대표