[보험 상식] 오바마 케어 플랜 선택

신규는 물론 기존 가입자도 매년 해야
연방 소득 빈곤선 200% 미만은 별도

2021년도 오바마 케어 공식가입 기간(Open Enrollment Period)이 다가오고 있다. 이미 지난 1일부터 기존 가입자에 대한 갱신 신청이 진행되고 있다. 지금까지 건강보험이 없었던 가주 주민은 이번 가입 기간에 오바마 케어는 물론이고 일반 건강보험에도 가입을 완료해야 하며 특별한 사유가 없는 이상 이 기간이 지나면 건강보험 가입이 제한된다.

연중 아무 때나 건강보험에 가입할 수 있는 경우를 특별 가입(Special Enrollment)이라고 하는 데 여기에 해당하는 사례는 직장을 그만둬서 직장 건강보험에서 빠지는 경우, 다른 주에서 이사 오는 경우, 메디칼 건강보험이 중단되는 경우 등이 해당한다. 새로 출생한 신생아 또는 결혼한 배우자를 기존 건강보험에 추가하는 경우도 해당한다.

위의 경우를 제외하면 가입 기간 이외의 시기에는 건강보험 가입이 불가능해서 내년도 가입 기간까지 기다려야 하므로 건강보험 가입을 고려하는 한인은 서둘러 전문가의 상담을 받길 권한다.

신규 가입자는 물론 기존 가입자도 매년 플랜 선택을 해야 한다. 이 경우 가장 먼저 HMO와 PPO 중 어느 쪽을 골라야 할지 선택의 기로에 놓이게 된다.

건강보험은 흔히 HMO(Health Maintenance Organization), PPO(Preferred Provider Organization)로 나뉜다. 우선 HMO의 가장 큰 특징은 주치의(Primary Care Physician)를 선정한다는 데 있다. 주치의는 주로 내과, 가정주치의 중에서 선택한다. 아동의 경우는 소아과, 여성의 경우는 산부인과 의사를 선정할 수 있다.

그리고, 위장 내과, 심장 내과, 안과, 외과, 피부과 등 특정한 분야의 전문의 치료가 필요할 때는 주치의를 통해서 보험회사의 사전승인을 받아야 한다. 위내시경, 초음파 검사, 컴퓨터 단층 촬영, MRI 등의 검사 등도 모두 주치의를 통해서 이뤄진다.

반면 PPO의 경우에는 이런 과정이 없이 직접 전문의에게 갈 수 있다. 하지만, 이 경우도 보험회사와 계약이 있는 의사 또는 병원(In Network)을 이용해야 한다. 그렇지 않은 경우(Out of Network)는 병원비 할인을 받지 못할 뿐 아니라 보험회사에서 지급한 금액과 병원에서 청구한 금액의 차액에 대하여서도 환자가 지불할 의무를 갖게 된다.

HMO와 PPO의 선택을 마치게 되면 브론즈와 실버, 골드, 플래티넘 등 4가지 플랜 가운데 하나를 고르게 된다. 물론 브론즈 플랜이 가장 저렴하면서 보험 커버리지가 약하고 플래티넘이 혜택은 가장 많지만, 보험료가 비싸다. 그런데 일정한 소득수준에 해당하면 인핸스드(Enhanced) 실버플랜에 가입할 수 있는 데 이 플랜은 오히려 플래티넘 플랜보다 혜택이 좋다고 볼 수 있다.

보험 커버리지를 이해할 때 중요한 사항은 디덕터블(본인 공제금액)과 코-페이(진료비 본인 부담액), 코-인슈런스(진료비 본인 부담비율), OOP(연 본인 부담 한도액) 등 4가지로 볼 수 있다.

디덕터블은 의료행위가 이뤄진 후 이에 대한 의사 및 병원의 청구 액수에서 가장 우선하여 본인이 부담해야 할 액수다. 만일 디덕터블이 2000달러이면 매해 이 액수까지는 본인이 부담한 다음부터 보험 혜택이 시작되는 것이다.

코-페이는 가입자가 의사를 만날 때 일단 내야 하는 진료비 부담액이다. 코-페이가 30달러라고 하면 의사를 만날 때마다 30달러씩은 꼭 부담해야 한다.

코-인슈런스는 디덕터블이 채워진 후 진료비에서 가입자가 부담하는 비율이다. 만일 코-인슈런스가 20%이면 디턱터블을 제외한 나머지 금액에서 20%는 본인이 내야 한다.

마지막으로 OOP는 디덕터블과 코페이, 코인슈런스 등을 통틀어 본인이 1년에 부담하는 최대 한도액을 정한 것으로 만일 OOP가 2250달러라고 하면 가입자가 낸 돈이 이 액수를 초과하게 되면 해당 연도에는 더는 돈을 내지 않아도 모든 혜택을 무료로 받는다.

어떤 이가 디덕터블 2000달러에 코-인슈런스 20%, OOP 3000달러의 플랜에 가입된 경우, 이 사람이 1만 달러짜리 수술을 받게 되면 우선 디덕터블과 나머지 8000달러의 20%인 1600달러 등 총 3600달러를 내야 하는 데 이는 OOP를 넘게 되므로 3000달러만 내면 더는 본인의 부담금이 없다. 또 이 가입자는 해당 연도에 다른 수술이나 입원을 해도 더는 진료비를 내지 않아도 된다.

또 한가지 오바마케어에는 인핸스 실버(Enhance Silver)라는 플랜이 있다. 이는 특별히 소득이 연방 빈곤기준의 200% 미만인 가구에 해당하는 플랜이다. 디덕터블이나 코페이, 그리고 OOP를 대폭 줄여놓은 플랜으로 이에 해당하는 소득의 가구는 그만큼 베네핏 상에서 큰 혜택을 보는 셈이다.

이상의 조항을 잘 살펴보고 보험전문가의 조언을 들어서 의료보험에 가입하는 것이 차후의 보험 사용을 위해 현명한 선택이 될 것이다.

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알렉스 한 / 재정보험 전문가