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보험사 응급실 비용 지불거부 많다…"응급상황 아닌 것도" 주장

실제론 비용 절약이 목적
'재심신청' 하면 52% 성공

건강보험사들의 응급실 비용 지급 거부 사례가 늘고 있는 것으로 나타났다.

CBS머니워치는 의사환자권리프로젝트(DPRP)의 보고서를 인용, 특히 대도시가 아닌 외곽지역 거주자나 빈곤층 가입자에 대한 거부 사례가 많았다고 전했다.

DPRP는 건보사 중 전국 네트워크를 갖춘 앤섬 블루크로스의 거부 사례가 가장 많은 것으로 나타났다고 지적했다. 앤섬 블루크로스 측이 응급실 비용 지급 규정을 매우 까다롭게 만들어 놨다는 것이다.

CBS머니워치는 앤섬 블루크로스의 응급실 비용 지급 거부로 거액의 청구서를 받은 켄터키주 거주자의 사례도 소개했다.



이 가입자는 갑작스러운 복부 통증으로 응급실을 찾았고 난소 낭종을 진단받았다. 그는 당연히 건보사가 이 비용을 부담할 것이라고 생각했지만 응급실 방문 15일 후 1만2596달러짜리 청구서를 받았다. 앤섬 블루크로스 측이 '응급상황'이라는 조건에 부합하지 않는다며 지급을 거부했기 때문이다.

조지아주의 응급의학 아메리칸칼리지와 조지아의료협회는 부당하게 응급실 비용 지급을 거부하고 있다며 앤섬 블루크로스를 연방법원에 제소하기도 했다. 조지아주 출신의 클레어 맥캐스킬 연방상원 의원은 보건복지부와 노동부에 앤섬 블루크로스의 이런 행태에 대한 조사를 요청하기도 했다.

이에 대해 앤섬 블루크로스 측은 응급상황이 아닌 경우에도 응급실을 사용하는 부적절한 사례를 줄이기 위한 노력이라고 입장을 밝혔다. 이어 응급실 이용 4건 중 1건은 응급상황이 아닌 것으로 밝혀졌다며 이 비용만 줄여도 연간 44억 달러의 비용 절감이 가능하다는 주장이다.

DPRP에 의하면, 연간 1억3700만 명이 응급실을 이용하고 있으며 2012년 기준으로 1회 평균 비용은 1233달러나 됐다. 또 응급실 이용 환자 중 진료를 받지 않고 나온 경우는 전체의 3.3%에 불과하다고 지적했다. 가슴과 위장 통증 방문자의 절반에 가까운 43%가 입원 치료까지 받았다고 덧붙였다.

전문가들은 만약 보험사가 응급실 비용 청구를 부당하게 거부했다면 응급실 진료의 필요성과 정당성을 입증하는 자료를 첨부해 이의 신청을 할 것을 조언했다.

이렇게 해도 거부를 당했다면 주보험국과 같은 기관에 재심을 신청하는 방법이 있다. 2016년 한 연구보고서에 따르면 재심 신청으로 절반이 넘는 52%의 결과가 뒤집어졌다.

전문가들에 따르면 오바마케어(ACA)는 응급실 이용 전 보험사 승인을 의무화하지 않고 있어 환자들에게 유리하다. 또한 보험사들이 이의 신청 과정을 일부러 까다롭게 만들어놨다는 점을 감안해 만약 분쟁이 발생하면 재심 신청까지 진행하라고 강조했다. 앞에 언급된 켄터키주민 역시 재심 신청을 통해 앤섬 블루크로스로부터 1만2596달러의 응급실 비용을 지급 받았다.


진성철 기자 jin.sungcheol@koreadaily.com



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