[보험 상식] 건강보험 플랜의 유형…HMO, PPO, EPO 조건과 장단점 차이 많아 특징을 따져보고 최적의 플랜 선택해야

진철희/캘코보험 대표

건강보험 이야기를 할 때 HMO다 PPO다 말은 많이 들어도 그것들이 서로 어떻게 다른지 아는 사람은 많지 않다. 게다가 이제 EPO라는 것도 있다니 더욱 혼란스럽다. 하지만 전국민 건강보험 시대인 이때 어떤 유형의 건강보험이 있고 각각 어떻게 다른지는 알아두어야 본인과 가족에게 가장 적합한 플랜을 선택할 수 있을 것이다.

HMO (Health Maintenance Organization) 플랜의 가장 큰 특징은 해당 보험회사의 네트워크 안에 있는 의사를 주치의로 지정하면서 그 의사가 속한 메디컬 그룹도 함께 지정케 하는 것이다. 일명 문지기 (Gatekeeper) 역할을 주치의에게 부여하여 필요한 의료서비스만 제공되도록 관리하는 시스템이다. 성인은 일반 가정의나 내과의사 중에서 선택하면 되고 어린이는 소아과 의사를 선택해야 한다. 여성의 경우 원한다면 산부인과 의사도 선택할 수 있다. 이렇게 지정한 주치의에게서 먼저 상담을 받고 필요시 리퍼럴을 받으면 같은 메디컬 그룹 안의 전문의 방문 또는 병원 입원이 가능하다. 예컨대 피부병이라 해도 우선 주치의 상담 후에 리퍼럴을 받아야 메디컬 그룹 안의 피부과에서 치료를 받고 보험혜택도 받을 수 있다. 주치의의 리퍼럴 없는 전문의 방문 및 병원 입원에 대해서는 보험혜택이 없다.

다만 응급상황시에는 메디컬 그룹 및 네트워크의 제약 없이 응급실 이용이 가능한데 이 경우에도 48시간 내에 주치의에게 통지하고 지시에 따르게 되어있다. 이런 제약이 불편할 수 있지만 대신 지정된 주치의를 통해 체계적이고 지속적인 건강관리를 받는다는 점, 불필요한 의료서비스 남용을 막는다는 점, 상대적으로 보험료가 저렴하다는 점 등의 장점이 있다.

PPO (Preferred Provider Organization) 플랜은 보험회사가 의사 및 병원들과의 계약을 통해 네트워크를 구성하여 환자가 이들 계약된 의사 및 병원을 이용하면 의료비 할인을 제공하는 시스템이다. PPO 플랜의 최대 장점은 주치의를 통해 특정한 메디컬 그룹 안에서만 의료서비스를 받을 수 있는 HMO 플랜과는 달리 네트워크 안에 있기만 하다면 어느 의사나 병원이든 이용할 수 있다는 것이다.

네트워크 밖의 의사나 병원도 이용 자체는 가능하지만 보험혜택의 폭이 크게 줄어든다. 이처럼 의사 및 병원 이용이 HMO 플랜에 비해 자유롭다는 점 때문에 통상 보험료는 비싸고 보험혜택이 시작되기 전 미리 지불해야 할 디덕터블과 코인슈런스 부담은 높다. 따라서 PPO 플랜은 본인 및 가족의 건강상태 등의 사유로 비용 절감보다는 폭넓은 의사 및 병원 옵션이 더 중요한 사람들에게 적합하다고 할 수 있다.

EPO (Exclusive Provider Organization) 플랜은 HMO와 PPO의 중간쯤이라 할 수 있다. HMO와 비슷한 점은 네트워크 밖의 의사 및 병원 이용시 보험혜택이 없다는 것, PPO와 비슷한 점은 네트워크 안의 의사와 병원이라면 자유롭게 이용할 수 있다는 것이다.

EPO가 PPO와 거의 똑같다는 잘못된 정보를 전달받은 환자들이 네트워크 밖의 병원을 이용해도 약간이나마 보험혜택을 받을 줄 알았다가 낭패를 보는 사례가 이따금 발생한다. EPO는 주치의와 메디컬 그룹을 지정하지 않아도 될 뿐 네트워크 밖에서는 보험혜택이 없다는 사실을 꼭 기억해야 한다. EPO 플랜의 장점은 주치의 승인 하에서만 전문의 방문 및 병원 입원이 가능한 HMO에 비해 제약이 적고 보험료는 PPO에 비해 저렴한다는 것이다.

그룹보험에 가입한 회사들은 HMO와 PPO 등 복수의 옵션을 직원들에게 제공하여 각자 원하는 플랜을 선택하게 하는 경우가 상당히 많고, 개인보험은 물론 선택 폭이 더 넓다. 한번 가입하면 특정한 사유 없이는 다음년도 갱신월까지 플랜 변경이 불가능하니 본인과 가족의 건강 및 재정 상황에 맞춰 신중하게 선택, 가입할 필요가 있다. 역시 경험 풍부한 전문 에이전트의 도움을 받는 것이 좋다.

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