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[보험 상식] 건강보험 용어

Q: 건강보험과 관련된 주요 용어의 의미를 알고 싶습니다.   A: 건강보험에 가입하려면 여러 가지 생소한 용어들을 이해해야 합니다. 처음 접하면 복잡하게 느껴질 수 있지만, 각 개념을 하나씩 정리해두면 보험을 비교하고 선택할 때 훨씬 수월 해집니다. 아래는 건강보험을 이해하는 데 꼭 알아야 할 주요 용어들에 대한 설명입니다.   ▶보험료(Premium)   보험에 가입할 때 매달 내야 하는 고정 비용입니다. 보험료는 가입자의 나이, 거주 지역, 보험 플랜의 종류, 소득 수준 등에 따라 달라질 수 있으며, 보험을 실제로 사용하지 않더라도 매달 납부해야 합니다. 보험료가 낮을수록 부담이 적지만, 일반적으로 공제액이 높고 보장이 제한적일 수 있습니다.   ▶공제액 (Deductible)   연간 기준으로, 보험사가 비용을 부담하기 전에 가입자가 먼저 부담해야 하는 금액입니다. 예를 들어 공제액이 1500달러인 경우, 그 금액만큼의 의료비는 본인이 직접 부담해야 하며, 그 이후에야 보험이 의료비의 일부 또는 전부를 지원합니다. 정기검진이나 예방접종과 같은 일부 기본 서비스는 공제액과 무관하게 보험이 바로 적용되기도 합니다.   ▶코페이/공제진료비(Copayment)   의사 진료나 처방약을 받을 때마다 지불하는 정해진 금액입니다. 일반 진료에 대해 30달러, 전문의 방문은 50달러의 코페이를 설정해두는 플랜이 많습니다. 이 금액은 공제액과 별개로 부과될 수 있습니다.   ▶공동부담금(Coinsurance)   공제액을 다 채운 후, 보험사와 본인이 의료비를 나눠서 부담하는 비율입니다. 예를 들어 80/20 플랜이라면, 보험사가 전체 의료비의 80%를 부담하고, 나머지 20%는 본인이 부담하게 됩니다. 이 구조는 병원비가 큰 경우에 특히 중요한 요소입니다.   ▶최대 본인 부담 한도(Out-of-Pocket Maximum)   연간 기준으로 본인이 부담해야 할 모든 비용의 최대치를 말합니다. 공제액, 코페이, 공동부담금 등을 모두 포함한 금액입니다. 이 한도를 넘는 금액에 대해서는 보험사가 100% 부담합니다. 이 한도는 가계의 예산을 관리하는 데 매우 중요한 기준이 됩니다.   ▶주치의(PCP·Primary Care Physician)   기본적인 건강 문제를 관리하는 의사로, 대부분의 HMO 및 POS 플랜에서는 반드시 지정해야 합니다. 주치의는 건강 상태를 전반적으로 관리하고, 필요 시 전문의를 소개해주는 역할을 합니다.   ▶전문의 (Specialist)   피부과, 심장내과, 정신과 등 특정 질환이나 증상을 집중적으로 진료하는 의사입니다. PPO 플랜에서는 자유롭게 방문할 수 있지만, HMO에서는 주치의의 추천서를 받아야만 진료받을 수 있습니다.   ▶ 리퍼럴(Referral)   HMO 플랜에서 전문의를 만나려면 PCP로부터 받아야 하는 문서입니다. 추천서 없이 전문의를 방문할 경우 보험 적용이 되지 않거나 진료비 전액을 부담하게 될 수 있습니다.   ▶처방약 목록(Formulary)   보험사가 보장하는 처방약의 리스트입니다. 플랜마다 이 목록은 다르며, 약이 목록에 포함되어 있어야 보험 적용을 받을 수 있습니다. 포함되지 않은 약의 경우 전액 부담하거나 대체 약을 권유 받을 수 있습니다.   건강보험을 고를 때는 보험료만 볼 게 아니라, 공제액, 코페이, 네트워크 범위, 그리고 최대 본인부담금도 꼭 함께 비교해야 합니다. 자주 병원에 가거나 만성 질환이 있는 경우에는 보험료가 조금 높더라도 공제액이 낮고 커버 범위가 넓은 플랜이 더 경제적일 수 있습니다.     ▶문의:(213)387-5000 진철희 / 캘코보험 대표보험 상식 건강보험 용어 건강보험 용어 주요 용어들 공제액 코페이

2025-04-20

커버드CA, 코페이 면제…연방 빈곤선 250% 소득 혜택

캘리포니아 주 정부가 운영하는 건강보험 거래소 커버드캘리포니아(Covered CA)가 일부 플랜에서 요구하는 본인 부담금을 면제한다.     커버드 캘리포니아가 24일 발표한 새 건강보험 플랜에 따르면 본인 부담금을 지불하지 않아도 병원에서 수술을 받을 수 있다.   커버드캘리포니아는 새 플랜으로 인한 월 보험료 인상은 없을 것이라고 밝혔다.   새 플랜 해당자는 연 소득이 연방 빈곤선의 250% 이하인 가정으로, 개인의 경우 연 소득 3만3975달러 미만이어야 하며, 4인 가정의 경우 연 소득 6만9375달러 미만이어야 한다. 가주는 새 플랜으로 약 60만 명의 가주민이 혜택을 받을 것으로 전망하고 있다.   커버드캘리포니아는 그동안 골드나 플래티넘 플랜 가입자에 한해 본인 부담금을 면제해왔으나 앞으로는 기본 플랜을 구매해도 면제된다. 현재 커버드캘리포니아에 가입한 회원의 20% 이상이 기본 플랜 가입자다.   이외에도 커버드캘리포니아는 제네릭 처방약의 비용을 낮추고 1차 진료, 응급 및 전문가 방문에 대한 본인 부담금도 낮추거나 없앨 계획이다.     커버드캘리포니아의 제시카 알트먼 사무총장은 “저소득층이 구매하는 건강보험 플랜의 경우 병원 입원할 때 본인 부담금이 5500달러에 달해 일부 가입자는 재정부담을 피해 치료나 수술을 기피하는 경우가 있다”며 “본인부담금이 없어지면 저소득층 주민이 제때 의료 혜택을 받을 수 있을 것”이라고 강조했다.     카이저 패밀리재단이 작년 3월 실시한 여론조사에 따르면 건강보험에 가입한 미국인의 절반가량이 본인부담금을 낼 수 있을지에 대해 걱정하고 있다.   장연화 기자 [email protected]코페이 빈곤선 소득 혜택 코페이 면제 저소득층 주민

2023-07-25

메디캘 신청 무료 대행…코리안커뮤니티서비스센터

부에나파크의 코리안커뮤니티서비스센터(이하 센터, 총디렉터 엘렌 안)가 50세 이상 서류미비자를 위해 메디캘 신청 무료 대행 서비스를 제공한다.   이 서비스는 지난 5월부터 가주에서 체류 신분에 관계없이 50세 이상 저소득층에게 메디캘 혜택을 준다는 새로운 규정이 시행됨에 따라 마련됐다. 종전에는 25세 미만 서류미비자인 경우에만 메디캘 혜택을 받을 수 있었다.   서비스를 받으려면 50~64세까지는 연방정부의 메디캘 수혜를 위한 소득 조건을 충족해야 한다. 연 소득 기준은 1인 가구 1만8755달러, 2인 가구 2만5268달러, 3인 가구 3만1782달러, 4인 가구 3만8295달러 미만이다.   65세 이상은 시니어 메디캘 자격 기준에 따라 소득과 보유 자산 심사를 받아야 한다.   김광호 디렉터는 “메디캘에 가입하면 대부분 보험료와 코페이, 진료비를 내지 않고 주치의 및 전문의 진료, 건강검진, 처방약, 치과와 검안과 진료 등의 서비스를 받을 수 있다”고 말했다.   메디캘 가입을 원하는 이는 먼저 전화(714-449-1125)로 예약한 뒤 ▶만료된 여권, 영사관 ID 등 체류 신분 증명서 ▶소득을 증명할 수 있는 세금보고 서류 또는 급여 명세서 ▶유틸리티 빌이나 최근 발행된 은행 스테이트먼트 또는 소셜시큐리티 카드(있는 경우에만) 등을 준비해 센터(7212 Orangethorpe Ave, #8)를 방문하면 된다.   한편, 센터는 오렌지카운티 내 4개 클리닉에서 가주 정부의 메디캘 등 프로그램을 통해 서류미비자와 건강보험 미가입자, 저소득층을 대상으로 내과, 소아과, 치과, 정신과, 한방, 카이로프랙틱 등 종합 의료 서비스를 제공하고 있다. 임상환 기자메디 신청 신청 무료 미만 서류미비자만 코페이 진료비

2022-12-22

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