한인 메디칼 그룹에 속한 의사들의 진료 거부, 어떻게 대처하나요? [ASK미국-성백윤 보험]

성백윤/Covered CA 공인 에이전트

▶문= 한인 메디칼 그룹들에서 진료 거부 등 불법 사례들이 발생한다는데 어떤 것들이 문제가 되는 건가요?

▶답= 미국은 대부분의 의사들이 독립 개별 의사로서 활동하고 있습니다. 의료 보험사나 종합병원들이 남가주에서만 수십만명이 넘는 개별 의사 한명 한명과 보험 지정 계약 또는 병원사용 계약을 맺지는 못합니다. 때문에 개별 의사와 보험사 그리고 개별 의사와 병원을 매개하여 보험과는 지정 계약 그리고 병원과는 업무 협약 계약을 맺는 의사들의 단체가 독립의사협회 (Independent Physicians Association)이며, 이 중 한인 의사들이 주축이 되어 조직된 것이 서울 메디칼과 한미 메디칼 그룹입니다.

따라서 의료 보험사 지정 계약을 개별 의사가 결정하는 것이 아니고 각 메디칼 그룹의 보드 멤버들이 결정하여 가입한 의료보험에 단체로 지정이 되는 방식으로 미국의 의료 체계가 구성되어 있습니다.

많은 한인 의사들이 자신은 PPO 보험만 받는다고 하고 환자들에게 비의료수가에 의한 치료비 50%를 자기 부담 시키며 치료비를 부풀리는 영업을 하는 것이 관행처럼 된 상황에서 HMO 지정 환자들의 'Capitation'(매달 보험에서 받는 일정액의 보수)을 매달 받으면서 진료를 거부하는 것은 엄연히 불법입니다.

또한 한인 메디칼 그룹은 보험사별 가입자 목록이 실시간으로 업데이트 되지 않아 환자들이 보험가입과 해당 메디칼그룹 가입 수개월이 지나도록 메디칼그룹 데이터 베이스에 반영되지 않고 일선에서는 가입사실이 확인되지 않는다고 예약 환자에게 진료거부를 하는 사례도 이어지고 있습니다.

일부 의사 사무소는 자격 미달의 사무원들을 저임금으로 고용하다보니 환자의 보험 효력상황이 메디칼그룹에서 확인되지 않을 경우'Provider Service'에 연락하여 즉시 확인이 가능한데도 무책임하게 환자를 그냥 돌려 보내는 사례가 이어지고 있는데, 이는 부당한 진료 거부며 불법입니다.

진료를 거부하는 의사에게 그자리에서 확인해보라고 요청하시고 그래도 진료를 거부할 때는 의사들의 감독 기관인 주 보건국에 신고하여 면허 취소등 제재가 가해져야 한인의사들의 의식 개선에 조금이나마 변화가 생길 수 있지 않을까 생각합니다.

의사들에게 부당한 대우를 받으셨다면 불법 행위 신고 절차 등을 상담해드리겠습니다.

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