서울메디칼그룹·한미 메디칼그룹의 역할 [ASK미국 보험-성백윤 Covered CA 공인 에이전트]

▶문= IPA인 서울메디칼그룹, 한미 메디칼그룹의 역할은 무엇인가요?

▶답= 우선 한국과 다른 점은 미국에서는 대부분의 의사들이 대형 의료기관에 소속되어 급여를 받는 체계가 아니고 독립 개별 의사로서 활동하고 있다는 점을 알아야 합니다. 의료보험사들이 개별 의사 한명씩과 보험지정 계약을 맺지 못하기 때문에 개별의사와 보험사 그리고 개별의사와 병원을 매개하여 보험과는 지정 계약 그리고 병원과는 업무 협약 계약을 맺는 의사들의 단체가 독립의사협회(Independent Physicians Association)이며, 한인 의사들이 주축이 되어 조직된 것이 서울 메디칼과 한미 메디칼그룹(Korean American)입니다.

어느 보험에 지정될 것인지 개별 의사가 결정하는 것이 아니라 자신이 가입한 메디칼 그룹의 보드 멤버들이 결정하여 가입한 의료보험에 단체로 지정이 되는 형식입니다. 현재 Anthem Blue Cross는 서울, 한미 모두 가입되어 있으며, Health net은 서울이 가입되어 개별의사들에게 지정 환자 한명당 일정액이 매달 지급되고 있습니다. 이런 상황에서 많은 한인 의사들이 자신은 PPO 보험만 받는다고 하고 환자들에게 비의료수가에 의한 치료비 50%를 자기부담시키며 치료비를 부풀리는 영업을 하는 것이 관행처럼 된 상황에서 HMO 지정환자들의 Capitation을 매달 받으면서 진료를 거부하는 것은 엄연히 불법인데, 이런 일이 벌어지고 한인의사들의 직업 윤리가 땅에 떨어지고 있는 현실입니다.

소수의 의사사무소 사무원들이 무지하여 환자의 보험 효력상황을 보험카드에 표시된 Provider Service 전화로 보험사에 전화하면 즉시 알 수 있음에도 실시간 업데이트 기능이 없는 IPA 데이타 베이스 환자목록에 나오지 않는다고 진료를 거부하는 것도 부당한 진료거부이며 불법입니다. 여러분들이 가지고 계신 보험카드에있는 번호로 전화하면, 병원, 또는 의사사무소에서 보험 효력에 대해 즉시 확인해주며 개별의사의 지정여부도 즉시 알려 줍니다.

진료 거부하는 의사에게 그 자리에서 즉시 확인해보라고 요청하시고 그래도 진료를 거부할 때는 의사들의 감독기관인 주 보건국에 신고하여 면허 취소등 제재가 가해져야 한인의사들의 부패를 조금이나마 방지할 수 있지 않을까 생각합니다.

의사와 병원, 의료보험들이 자신들의 이익보다 항상 환자를 먼저 생각해주지는 않는 관계로, 그 체계가 몹시 복잡하기 때문에 도움이 필요 할 경우 저와 같은 전문가의 도움을 받아 보시기 바랍니다.

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