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어떤 의료보험을 골라야 하나? [ASK미국-성백윤 보험]

[조인스아메리카] 기사입력 2014/01/27 14:00

성백윤 Covered CA 공인 에이젠트

성백윤 Covered CA 공인 에이젠트가 제공하는 이 글은 본지의 편집방향과 일치하지 않을 수도 있습니다
내게 맞는 의료보험은 어떤것인가? 미국의 의료보험은 복잡하게 구성되어 있다.

Indemnity Plan:미국 의료보험 초기 형태인 Indemnity Plan은 그 구성이 아주 간단하여 가입자는 병원 또는 의사에게 직접 치료비를 지불한 후, 영수증을 의료보험에 보내면 의료보험은 그 금액을 가입자에게 직접보상하거나 병원 의사가 직접 청구하게 하는 방식으로 운영되었다. 가입자는 세계 어느 곳의 어느 병원, 의사이든 가리지 않고 대단히 편리하게 의료보험 혜택을 누릴 수 있었다.

반면 남용도 심하여 고급병실을 장기간 이용하기도 하고, 별다른 증세도 없이 의사, 병원를 찾는 일도 많아, 한 때 의료보험사의 재정을 위협하기에 이르게 된 이후,거의 사라졌다. 현재는 종업원 수가 수만이 넘는 대기업들의 self- funding 의료보험에서 기업주, 고위 경영진들을 위해서 운영되지만, 그나마 PPAC Act(오바마케어 법)가 종업원들이 모아놓은 기금을 바탕으로 경영진들이 누리는 차별적 혜택을 2015년 이후 금지하였기 때문에 곧 완전히 사라질 운명이다.

Managed Care: 오늘 날 가장 보편적인 형태인 Managed Care 는 “어떻게 하면 사용하기 불편하게 만들어 남용을 방지할 것인가?” 에 촛점을 맞추고 의료비 지출을 통제하기 위해 개발된 것이고, 사용에 불편을 주기 위한 제도가 Deductible, Co-pay, Out of Pocket 이며, 이 단어의 의미를 이해하여야 의료보험 혜택을 이해 할 수 있다.

먼저 deductible은 보험혜택이 시작되기전 본인이 부담하여야 할 금액이고, co-pay는 보험혜택을 받으면서도 소액이나마 부담시켜 불편을 감수하게 만들어 놓은 제도이다. 반면 Out of Pocket은 Deductible, co-pay가 일정금액을 넘어서면 본인부담없이 100% 보험혜택 적용을 해주기 위한 본인부담상한선이다.

따라서 본인부담이 전부 사라지려면 첫째 본인부담액(deductible)을 부담하여야 하고, 둘째 보험혜택을 받으면서도 비록 소액이지만 각종 서비스마다 책정된 일정소액의 copay를 내서 deductible+ copay가 out of pocket 금액 에 도달하여야 한다.

왜 이렇게 복잡하게 구성하였나? 심심해서 또는 이미 낸 보험료가 아까워서 병원을 찾는 남용을 방지하기 위해서다. 통계상 당연히 나이든 사람이 젊은 사람들보다 많이, 그리고 성인남자보다는 여자와 아이들이 더 많이 의료보험을 이용하기에 더 많은 보험료가 책정된다.

Managed Care의 종류: 이렇듯 비용을 줄이고 조절하기 위해 의료보험사들이 개발한 수 많은 꼼수가 녹아들어간 Managed Care의료보험의 종류는 지금까지 개발된 것만 수십가지가 넘지만, 90%이상이 다음에 설명하는3가지 형태이다.

HMO(Health Maintenance Organization): 가장 사용에 제약이 많고, 선택의 여지를 줄여 놓은 형태이자 가장 보편적이고 대표적인 형태다. 수십가지에 이르는 다양한 형태가 있지만, 가장 특징적 것은 2가지이다. In Net work- 가입자의 거주지를 중심으로 약 100마일 반경내의 의사와 병원을 Network로 구성하여 Network 내에서만 보험혜택을 주고 Network을 벗어나면 보험혜택을 일절 주지 않는다. Gate Keeper- 모든 의료서비스는 Primary Care Physicians (주치의)을 통해 받아야 한다.

좋은 말로 표현해서 “주치의”지만, 사실상 보험 남용을 방지하는 감시인(Gate keeper)이다. 일정 증상을 호소하면 적절한 전문의에게 보내주기도 하지만, 증세가 가벼우면 거절할 수도 있다. 의료보험사에 따라 바꾸지 못하는 경우도 있고, 가입자가 선정하고 언제든 바꿀 수 있는 경우도 있다.

수십가지 변종이 있지만 Staff Model과 Group Model이 가장 일반적인 형태이다.
Staff Model(예: Kaiser)의 특징은 전용병원을 설립하고, 의사를 고용하여 자기들의 가입자만을 치료하지만, 대신 다른병원은 일절 이용할 수 없기때문에,세간 의 평가는 호불호가 극명하여, 좋아 하는 사람은 아주 좋아하고 극도로 싫어 하는 사람도 많다.
Group Model은 다시 Network Model(예:health Net, LA Care등)과 IPA Model(예: Anthem Blue Cross) 로 분류된다.

Network model의 특징은지역별로 2개이상의 큰 병원과 계약하도록 되어 있지만, 자영의사들과 계약이 많지 않아 언어 소통이 어려운 한인들은 언어문제가 있을 수 있다. IPA Model의 대표인 Anthem Blue Cross는 Network 이 방대하여 특히 남가주일대는 70%정도의 병원과 의사가 계약되어 있고 한인의사들도 다수계약되어 있다. 세간의 평가는 극히 좋은 평가도 극히 나쁜 평가도 적어 무난하다는 것 같다.

PPO(Preferred Providers Organization): 가장 큰 선택의 자유를 주기 때문에 indemnity Plan에 가장 가깝다. 그러나 일정 지역에 집중된 Network을 벗어나면 보험 혜택이 줄어들고 본인부담이 늘어난다. 일정 서비스는 net work을 벗어난 치료를 받기 위해서는 사전 승인을 요구하기도 하고, 보험회사에 따라서는 HMO처럼 주치의를 통한 치료를 요구하고 주치의를 통하지 않을 시 보험혜택을 줄이기도 한다.

PPO도 이렇듯 그 운영형태가 아주 다양하지만 network를 벗어나도 일정부분 보험혜택을 누릴 수 있고, 의사들의 입장에서 HMO환자는 한명당 수당(capitation)을 받는 반면, PPO환자는fee-for- service를 받기때문에 의사들의 환영을 받는다. 지역에 따라 많이 달라 반드시는 아니지만 일반적으로 HMO보다 보험료가 비싸다. 인구가 많이 없는 지역이 상대적으로 저렴한데 그 이유는 그런 지역은 Network에 속한 병원, 의사와 지리적으로 이격되어 있고 그 지역 평균 의료수가가 상대적으로 낮기 때문이다.

EPO(Exclusive Providers Organization) : 간단히 말해서 network내에서만 보험혜택이 적용되는 PPO라고 말 할 수 있다. Network 내에서만 치료받을 수 있는 점은 HMO와 유사하지만, 주치의(Gate keeper)의 간섭없이 자유롭게 이용하고 의사들에게 환영받는 조건인 fee-for-service 이기 때문에 병원이용이 편리해진다.

일반적으로 사용가능한 network도 HMO보다 넓고 second tier network도 있으며, 보험료도 PPO보다 상대적으로 저렴하기 때문에 도시지역에 거주하는 경우 아주 좋은 선택이 되기도 한다. 역시 운영형태가 몹시 다양하여 일정서비스는 주치의를 경유해야 하는 경우도 있다.

이렇듯 미국에서는 의료시스템이 복잡하고 다양한 형태로 운영되고 있어 선정할 때 신중히 골라야 한다는 것을 알 수 있다. 비록 소액이지만 각종 본인부담금과 사용상 번거로운 절차는 남용을 방지하여 의료보험 재정의 건실한 운영을 위한 것이고 사용이 극히 편하던 시절 사용자들이 의료보험기금을 남용한 결과물로 만들어진 것이다. 과거 전국적으로 편리한 사용이 가능하였던Medi-Cal혜택이 각종 편법과 사기로 인해 지금은 사용하기 아주 불편하게 바뀐 것도 같은 맥락이다.

그러나 그 몇가지 소소한 불편을 감수하기만 하면 모든 질병에 대한 치료비에 대한 재정부담을 완벽히 담보해주는 미국 의료보험은 소소한 치료를 평소 편리하게 받지만 보장한도금액이 너무 적어가난한 국민들이 큰 질병을 얻었을 때, 끝내 치료를 포기하는 경우가 많은 한국 국민의료보험보다는 몇 단계 위에 있는 질 좋은 의료보험이라는 것을 알아야 한다.

미국판 국민의료보험인 오바마케어 등록은 올해에 한해 3월까지 접수를 받고 그 이후에는 벌금이 부과된다. 아직 가입하지 않으신 분들은 문의하시기 바란다.

문의 전화: (213) 700 5366
- 면허번호 0E10287
- E-mail: beak@beakenergy.com

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