[머니 스토리] 치과보험 Ⅱ

신규현/파이낸셜 컨설턴트

지난 주에 이어 치과보험 사용시의 주의사항에 대하여 정리하도록 합니다.

이 지면을 통해서 정리하는 치과보험 사용시의 주의사항은 회사에서 제공하는 회사 치과보험의 약관을 기준으로 하였기 때문에 개인적으로 치과보험을 가입한 경우와는 다를 수가 있습니다.

먼저 대부분의 보험회사들이 보통 300달러가 넘는 치료에 대하여 미리 보험회사에 허가를 받는 과정(Pre-Certification or Pre-Approval)을 두고 있습니다. 일반적으로 많은 비용이 드는 보철치료(Crown Inlays Bridges)나 치주염 치료 그리고 신경치료(Endodontics Treatment) 등이 이에 속합니다.

만약 보험회사의 허가를 받지 않고 치료를 한 경우 최악의 경우 보험회사가 치료비 지불을 거부할 수 있습니다. 따라서 가입자들은 반드시 본인의 치과의사에게 미리 보험회사의 허락을 받고 보험회사에서 어느 정도 비용을 지불할 것인지에 대한 답변을 들은 후에 치료를 시작하십시오.

둘째 대부분의 보험회사들이 치아 전체 X-레이나 부분 X-레이에 대한 제한을 두고 있습니다. 치아 전체 X-레이의 경우 60개월에 한번 그리고 부분 X-레이의 경우 6개월에 한번입니다.

정기적으로 진료를 받는 치과의사의 경우 모든 기록을 가지고 있고 보험회사의 규정을 알고 있기 때문에 문제가 되지 않지만 치과의사를 바꾸는 경우나 분야별 전문 치과의사에게 진료를 받는 경우 현재 본인의 치과의사에게서 진료기록을 가지고 가지 않는 이상 다시 X-레이를 촬영하게 되고 만약 제한기간안에 있다면 보험회사는 치료비 지불을 거부할 수 있습니다.

따라서 의사를 바꾸는 경우나 전문의에게 진료를 받는 경우 반드시 X-레이를 비롯한 진료기록 복사본을 요구해야 하며 만약 의사가 이를 거부하면 보험회사나 회사의 담당 직원에게 보고하시기 바랍니다.

셋째 대부분의 보험회사들이 'Missing Tooth'에 대한 예외조항을 두고 있습니다. 쉽게 말하면 보험이 시작되기 전에 치아을 뽑은 경우 나중에 보험이 적용되더라도 그 뽑힌 이빨에 연계되는 어떤 치료에 대해서도 보험회사가 치료비를 지불하지 않는다는 것입니다.

이에 대한 보험회사의 약관은 회사마다 다를 수가 있으니 치과의사나 담당직원에게 문의하기시 바랍니다.

넷째 만약 부부가 동시에 치과보험을 가지고 있다면 상대방 치과보험회사에 이를 알리지 마십시오.

만약 부부가 동시에 치과보험을 가지고 있고 또 보험회사가 다르다면 더 많은 혜택을 받으실 수 있습니다.

만약 보험회사들이 부부가 동시에 각각 치과보험을 가지고 있다는 사실을 알게 된다면 'Coordination of Benefit'이라는 조항에 의거하여 보험혜택을 받게 되고 각각의 보험회사에 따로따로 청구할 때보다 적은 혜택을 받게 됩니다.

자세한 사항은 보험회사나 본인의 치과의 보험담당자에게 문의하시기 바랍니다.

▷문의: [phone]