보험치료 사전 승인 빨라진다…건강 보험사 신속화 등 합의

2027년 대부분 실시간 전환

이르면 내년부터 건강보험 가입자가 대장내시경이나 백내장 수술 등 주요 의료 서비스를 더 빠르게 받을 수 있을 전망이다.
 
연방 보건복지부(HHS)와 메디케어·메디케이드 서비스센터(CMS)는 최근 유나이티드 헬스케어, 시그나, 휴매나, 애트나, 블루크로스블루쉴드, 카이저 퍼머넌트 등과 ‘사전승인(Prior Authorization)’ 절차 간소화 또는 폐지에 합의했다고 발표했다.  
 
사전승인은 건강보험사가 가입자의 검사 또는 치료 적절성 여부를 미리 심사한 뒤 승인 여부를 결정하는 절차다. 지금까지는 주치의나 의사 동의가 있어도 보험사 승인이 지연되거나 거부될 경우 환자가 적기에 치료받기 어려운 문제가 제기돼왔다.
 
이번 합의에 따라 주요 보험사는 ▶서류 절차 간소화 ▶진료 결정 신속화 ▶환자 및 의료 제공자 투명성 향상 등 필요조치에 나선다.  
 

또한 건강보험사는 2026년 1월 1일까지 사전승인 대상 의료 서비스 항목을 줄이고 2027년 1월 1일까지는 전체 사전승인의 80%를 실시간 승인 방식으로 전환할 계획이다.    
 
비영리건강전문매체 KFF 헬스뉴스는 “무릎 내시경, 분만, 대장내시경, 백내장 수술 등 보편적 의료 서비스의 사전승인 요건이 완화되거나 폐지될 것으로 보인다”고 분석했다.
 
또 이미 치료를 받고 있는 환자가 건강보험사를 변경할 때도 사전승인 제약 없이 90일 동안 기존 치료를 계속받을 수 있을 것으로 보인다.

김형재 기자 [email protected]