5세대 실손, 도수치료·주사제 제외…보험료 최소 50% 인하

6일 ‘덜 내고 덜 받는’ 5세대 실손의료보험(이하 실손보험)이 출시된다. 과잉의료 원인으로 지목됐던 비중증 비급여 의료비 보장을 축소하는 대신 보험료를 30% 이상 낮췄다. 옛 실손(1·2세대)을 5세대로 갈아타면 3년간 보험료를 절반만 내는 계약재매입은 11월 선보일 예정이다. 5일 금융위원회는 이같은 구조의 5세대 실손보험을 선보인다고 발표했다.

실손보험은 질병·상해로 통원·입원 치료를 받을 때 실제 의료비를 보상하는 상품이다. 그러나 가입자의 65%는 보험금을 받지 못한 채 보험료만 내고, 상위 10%가 전체 보험금의 약 74%를 가져가 형평성 논란이 이어졌다.

신재민 기자

5세대 실손은 비급여 의료비 보장을 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 나눠 대폭 손질했다. 비중증 비급여 치료의 보장 한도를 5000만원에서 1000만원으로 낮추고, 자기 부담률을 30%에서 50%로 상향했다. 도수치료 등 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등은 보장 항목에서 아예 제외된다. 대신 보험료 차등제를 둬, 비중증 비급여 치료를 적게 받을수록 보험료가 낮아지게 설계했다.

김영옥 기자

중증 비급여 보상한도(5000만원)와 자기부담률(30%)은 그대로 유지한다. 상급종합·종합병원 입원 시 중증 비급여 치료로 발생한 자기부담금이 연간 500만원을 넘으면 초과분은 새롭게 보장한다. 희귀난치성질환 등 중증 치료 보장을 강화한 조치다. 가입자가 중증과 비중증 중 하나만 가입할 수 있는 것도 5세대 실손의 특징이다.

급여 의료비 보장 범위는 넓어졌다. 임신·출산 관련 입원·통원 치료비가 보장 대상으로 추가됐다. 발달장애의 경우 태아 상태에서 실손보험에 가입했다면 18세까지 보장한다.

보험료는 낮아진다. 5세대 보험료는 현행 4세대보다 30%가량 저렴하고, 1·2세대보다 최소 50% 이상 낮아진다. 2세대 후기(2013년 4월 이후 가입), 3·4세대 가입자는 재가입 주기에 맞춰 자동으로 전환된다. 1·2세대 초기 가입자는 재가입 의무가 없어 원치 않으면 5세대로 전환하지 않아도 된다. 해당 상품은 비급여 보장 범위가 넓고 본인 부담률도 0~20%로 낮다. 다만 손해율이 높아지면서 시간이 지날수록 보험료가 크게 오를 수 있다.

김주원 기자

금융당국은 옛 실손 가입자의 5세대 전환을 유도하기 위해 보험료 할인 방안을 내놨다. 11월부터 계약 전환 할인 제도를 시행하고, 구체적인 조건은 추후 확정한다. 다만 3년간 50% 할인 가이드라인을 제시했다. 이에 따르면 1세대로 가입해 보험료를 매월 7만8000원 내던 40대 남성은 3년간 252만원을 절감할 수 있다.





오효정([email protected])