치료 필요한데 일단 거부…보험사, 요양원 입소 막아

10건 중 4건 승인 거절돼
이의제기 땐 95%뒤집혀
“비용 아끼려 지연” 지적
보건 당국, 실태 조사 착수

메디케어 어드밴티지(MA)의 주요 보험사들이 가입자들의 요양시설 입소 승인 요청을 무더기로 거부한다는 지적에 따라 당국의 조사 가능성이 커지고 있다.  
 
당국은 일부 가입자가 의료적으로 반드시 필요한 치료를 처음부터 의도적으로 거부당했을 수 있다며 추가 조사 방침을 시사했다.
 
연방 보건복지부 감찰실(HHS-OIG)이 11일 발표한 감사 보고서에 따르면 메디케어 어드밴티지 플랜을 제공하는 보험사들의 요양시설 입소 사전승인 거부율은 평균 12%에 달했다.  
 
HHS-OIG가 최근 주요 19개 보험사의 사전승인 자료를 분석한 결과, 총 10만 9400건의 요청 중 약 1만 3500건이 거부됐다. 입소 신청 10건 중 1건 이상이 거절당한 셈이다. 특히 장기 요양시설 거주자의 경우 거부율이 무려 40%까지 치솟았다.
 
몰리나 헬스케어가 23.4%로 가장 높았으며 카이저퍼머넌트(14%), 휴매나(13.5%), CVS헬스(13.5%), 유나이티드헬스그룹(12.9%) 순으로 조사됐다.
 

당국은 ‘압도적인 번복 비율’고 주목하고 있다. 전체 거부 사례 중 가입자가 이의를 제기한 비율은 18%에 불과했지만, 이의제기가 접수된 사건의 무려 95%는 당초 결정을 뒤집고 승인으로 번복됐기 때문이다.
 
HHS-OIG 측은 “이의제기 시 승인으로 바뀌는 비율이 지나치게 높다는 점은, 결과적으로 일부 가입자가 필요한 치료를 첫 단계에서 부당하게 거부당했음을 시사한다”며 “높은 거부율과 보험사 간 편차, 압도적인 번복 비율에 대해 면밀한 추가 조사가 필요하다”고 지적했다.
 
요양시설 업계는 보험사들이 비용 절감을 위해 필요한 치료를 고의로 지연시키거나 거부하고 있다며 목소리를 높이고 있다.  니콜 팰런 ‘리딩에이지’ 부회장은 “대형 보험사들의 행태를 실질적으로 바꾸기 위해서는 의미 있는 수준의 고강도 제재가 도입되어야 한다”고 주장했다.
 
반면 보험업계는 사전승인 제도가 불필요한 의료 남용을 방지하고, 환자에게 적정한 치료를 관리·제공하기 위한 필수적인 절차라는 입장이다.  
 

강한길 기자 [email protected]