[보험 가이드] HMO 승인 받아도 검사 못 받는 이유

사전승인·진료비 지급보증은 별개
승인 후 지연 땐 LOA 전달 여부 확인

마크 정 엠제이 보험대표

건강보험 HMO 플랜 가입자들이 의료 서비스를 이용하면서 가장 많이 혼동하는 것 중 하나가 바로 사전승인(Prior Authorization)과 진료비 지급보증서(LOA, Letter of Agreement)의 차이다. 많은 가입자는 보험사나 메디컬 그룹으로부터 사전승인을 받으면 모든 절차가 끝난 것으로 생각하지만, 실제 의료 현장에서는 그렇지 않은 경우가 적지 않다. 이러한 문제는 메디케어 어드밴티지 HMO 플랜뿐 아니라 커버드캘리포니아 HMO, 직장 건강보험 HMO 등 모든 HMO 플랜에서 발생할 수 있는 일이다.
 
실제로 의사협회(AMA)가 2024년 발표한 조사에 따르면 의사의 93%가 사전승인으로 인해 필요한 치료가 지연된 경험이 있다고 답했으며, 82%는 환자가 치료를 포기한 사례를 경험했다고 응답했다. 또한 약 29%는 이러한 행정 절차의 지연으로 인해 환자에게 입원이나 영구적인 건강 악화 등 심각한 문제가 발생한 사례를 경험했다고 답했다. 이는 보험 승인이 끝났다고 해서 모든 절차가 완료되는 것이 아니라는 점을 보여주는 대표적인 통계다.
 
최근 상담했던 실제 사례다. 한 HMO 플랜 가입자가 가슴 부위에 혹이 발견되어 MRI 영상을 보면서 병변의 위치를 확인한 후 조직을 채취하는 MRI 유도 조직검사(MRI-guided biopsy)가 필요하다는 진단을 받았다. 이 검사는 일반 MRI와 달리 고도의 전문 장비와 숙련된 의료진이 필요하기 때문에 모든 병원에서 시행할 수 있는 검사가 아니다.
 
환자가 속한 메디컬 그룹의 네트워크 병원에서도 해당 검사를 시행할 수 없어 결국 네트워크 외부의 전문 병원으로 의뢰됐다. 메디컬 그룹도 의학적 필요성을 인정해 사전승인 절차를 완료했지만, 병원에서는 예약을 확정하지 않았다. 환자는 “승인까지 받았는데 왜 검사를 못 받는 것이냐”며 답답함을 호소했다.
 
이 부분이 많은 가입자들이 가장 헷갈려하는 부분이다. 사전승인과 진료비 지급보증은 서로 다른 절차이기 때문이다. 사전승인은 검사나 치료가 의학적으로 필요하다는 사실을 인정하는 과정이고, 진료비 지급보증서(LOA)는 검사와 치료 비용을 누가 부담할 것인지를 병원에 공식적으로 확인해 주는 문서다. 이번 사례에서는 병원으로 LOA가 전달되지 않아 검사를 진행할 수 없었다.
 

HMO 플랜에서는 검사와 치료의 종류에 따라 비용을 부담하는 주체가 달라질 수 있다. 검사 비용은 메디컬 그룹이 부담하고, 검사 결과에 따라 입원이나 수술이 필요하면 보험사가 비용을 부담하는 구조가 대표적인 사례다. 이처럼 비용 부담 주체가 서로 다를 수 있기 때문에 병원은 사전승인서만으로 검사를 진행할 수 없으며, 반드시 진료비 지급보증이 완료되어야 예약을 확정할 수 있다.
 
그런데 이 문제는 하루 이틀 만에 해결되지 않았다. 병원과 메디컬 그룹, 보험사가 비용 부담에 대해 협의를 이어간 끝에 LOA를 병원으로 보낼 수 있었다. 필자도 이 과정에서 메디컬 그룹과 보험사 담당자들에게 여러 차례 연락하며 진행 상황을 확인하고 비용 부담 절차를 조율했다. 여러 기관의 협력이 이루어진 끝에 환자는 비로소 검사를 받을 수 있었다.
 
이 사례를 통해 알 수 있듯이 HMO 건강보험의 행정 절차는 생각보다 훨씬 복잡하다. 특히 네트워크 외부 병원에서 시행하는 고난도 검사나 시술은 보험사, 메디컬 그룹, 병원, 전문의가 각각 다른 역할을 담당하기 때문에 사전승인만으로 모든 절차가 끝나는 것은 아니다.
 
승인을 받았는데도 검사나 시술이 지연된다면 무작정 기다리기보다 어느 단계에서 절차가 진행되지 않고 있는지를 확인하는 것이 중요하다. 특히 병원에 진료비 지급보증서가 전달되었는지까지 확인한다면 불필요한 시간과 스트레스를 줄이고 보다 신속하게 문제를 해결할 수 있다. HMO 보험의 운영 구조와 보험사, 메디컬 그룹의 업무 절차를 이해하는 보험 전문가의 도움을 받는 것도 좋은 방법이 될 수 있다.
 
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마크 정/ 엠제이 보험 대표