도수치료 관리급여 안내문. 사진 독자
도수치료가 이달부터 관리급여로 전환되면서 신장분사치료 등 유사 비급여 항목의 실손보험 청구가 급증하는 이른바 '풍선효과'가 나타나고 있는 것으로 조사됐다.
30일 보험업계에 따르면 메리츠화재와 삼성화재, 현대해상, KB손해보험, DB손해보험, 한화손해보험, 흥국화재 등 7개 손해보험사의 이달 8영업일 기준 신장분사치료 일평균 청구 금액은 3억4500만원으로, 6월 초 같은 기간의 1억1300만원보다 206.6% 증가했다.
청구 건수는 2666건에서 4618건으로 73.2% 늘었고, 건당 청구 금액도 4만2257원에서 7만4813원으로 77.0% 증가했다.
신장분사치료는 통증 부위의 근육을 늘린 뒤 냉각 스프레이를 반복 분사하는 물리치료 기법으로, 비급여 항목이다. 의료기술 재평가가 진행됐지만 근거가 충분하지 않다는 이유로 현재까지 비급여가 유지되고 있다.
업계는 도수치료에 관리급여가 적용되면서 1회 진료비가 4만3850원으로 제한되자 일부 의료기관이 비급여인 신장분사치료를 통해 수익 감소를 보전하려는 움직임이 나타난 것으로 보고 있다.
국민건강보험공단 통계에서도 신장분사치료 진료비는 2024년 1392억원에서 2025년 1572억원으로 증가한 것으로 추산됐다.
보험업계는 명칭만 바꿔 보험금을 청구한 것으로 의심되는 사례도 확인됐다고 주장했다.
한 의료기관에서는 지난달까지 25만원짜리 도수치료를 받던 환자가 이달부터는 같은 금액의 신장분사치료를 받은 것으로 나타났다. 기존에는 건강보험심사평가원에 도수치료만 등록돼 있었지만, 이달부터는 신장분사치료로만 보험금이 청구된 것으로 전해졌다.
다른 사례에서는 한 환자가 2021년부터 올해 6월까지 도수치료 228회를 받아 약 5500만원의 실손보험금을 지급받았으며, 이달부터는 기존 도수치료와 같은 수준의 비용으로 신장분사치료 보험금을 청구한 것으로 확인됐다.
보험업계는 관리급여 전환 이후 유사 비급여 항목으로 수요가 이동하는 현상을 면밀히 점검하고, 허위 또는 둔갑 청구가 의심되는 의료기관에 대해서는 현장 점검과 행정조치를 강화해야 한다고 주장했다.
보건당국과 금융당국도 관리급여 시행 이후 의료계 자율시정 조치와 함께 신장분사치료 등 유사 비급여 항목의 풍선효과 여부를 지속적으로 모니터링할 방침이다.
정재홍([email protected])