A, B 서비스에는 비용 상한액 정해져
어드밴티지는 HMO, PPO 방식 운영
매년 10월 15일부터 12월 7일까지는 메디케어 보험을 변경할 수 있는 연례 가입·변경 기간(AEP)이다. 이 기간에 변경한 보험은 다음 해 1월 1일부터 적용된다. 요즘 TV와 신문에 메디케어 광고가 넘쳐나지만, 정작 어떤 보험을 선택해야 할지 혼란스럽다는 시니어들이 많다.
어드밴티지는 HMO, PPO 방식 운영
메디케어 파트 A, B, C, D는 무엇인가요?
메디케어는 주로 65세 이상을 위한 연방 건강보험이다. 파트 A는 병원 입원, 파트 B는 의사 진료와 외래치료를 보장한다. 이 두 가지가 연방정부가 직접 운영하는 ‘오리지널 메디케어’다.
파트 D는 처방약 보험이며, 파트 C는 민간 보험사가 운영하는 ‘메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)’다. 파트 C는 파트 A와 B의 의료서비스를 민간 보험사를 통해 제공하며, 대부분 처방약 보험도 포함한다.
오리지널 메디케어와 어드밴티지는 무엇이 다른가요?
가장 큰 차이는 의료서비스 이용 방식이다. 오리지널 메디케어는 미국 전역에서 메디케어를 받는 병원과 의사를 비교적 자유롭게 이용할 수 있다.
반면 어드밴티지는 HMO, PPO 등으로 운영된다. HMO는 일반적으로 지정된 의료 네트워크를 이용해야 하고, PPO는 네트워크 밖에서도 진료받을 수 있지만 비용이 더 높을 수 있다. 어드밴티지에 가입해도 파트 B 보험료는 대부분 계속 납부해야 한다.
어드밴티지는 월 보험료가 0달러라는데, 정말 무료인가요?
월 추가 보험료가 0달러인 플랜은 많지만, 의료비까지 무료인 것은 아니다. 의사 진료, 검사, 입원 등에 따라 코페이나 본인부담금이 발생할 수 있다.
다만 어드밴티지는 파트 A와 B에서 보장하는 의료서비스에 대해 연간 본인부담 상한액이 있다.
반면 오리지널 메디케어는 일반적으로 파트 B 의료비의 20%를 환자가 부담하며, 별도의 연간 본인부담 상한액이 없다. 이를 보완하기 위해 메디갭(Medigap) 보충보험에 가입하기도 하지만 추가 보험료가 발생한다.
처방약 보험인 파트 D는 반드시 가입해야 하나요?
의무가입은 아니다. 그러나 파트 D 또는 이에 준하는 처방약 보장 없이 연속 63일 이상 지내면 나중에 가입할 때 벌금이 발생할 수 있다.
또한 모든 어드밴티지에 처방약 보험이 포함되는 것은 아니다.
여행을 자주 다니는 시니어에게는 어떤 보험이 좋을까요?
여러 주를 오가며 생활한다면 오리지널 메디케어가 편리할 수 있다. 어드밴티지 HMO는 의료 네트워크에 제한이 있기 때문이다. 다만 어드밴티지도 여행 중 응급진료와 긴급하게 필요한 치료를 보장하며, PPO는 네트워크 밖 진료도 가능할 수 있다.
플렉스 카드나 식품비 지원은 누구나 받을 수 있나요?
그렇지 않다. 치과, 안경, 운동시설, 파트 B 보험료 일부 환급 등의 혜택은 플랜마다 다르다. 플렉스 카드나 식품비 지원도 사용처와 자격 조건에 제한이 있을 수 있다.
광고에 나오는 부가 혜택보다 내가 다니는 병원과 의사가 해당 보험을 받는지, 처방약이 보장되는지, 치료비 부담은 얼마인지 먼저 확인해야 한다.
2027년 보험을 선택할 때 무엇을 주의해야 하나요?
CMS 발표에 따르면 2027년 메디케어 어드밴티지의 전국 가입자 가중평균 월 보험료는 약 12달러로 전망된다. 그러나 실제 보험료와 혜택은 지역과 상품에 따라 다르다.
▶문의: 캘코보험 (213) 387-5000
진철희 / 캘코보험 대표