[보험 상식] 오바마 케어 플랜

오바마케어 공식 가입 기간이 시작된 가운데, 지금까지 건강보험이 없었던 가주 주민은 이번 가입 기간 중에 오바마케어는 물론이고 일반 건강보험에도 가입을 완료해야 하며, 특별한 사유가 없는 이상 이 기간이 지나면 건강보험 가입이 제한된다.   연중 아무 때나 건강보험에 가입할 수 있는 경우를 특별가입이라고 하는데, 여기에 해당되는 사례는 직장을 그만둬서 직장 건강보험에서 빠지는 경우, 타주에서 이사 오는 경우, 메디칼 건강보험이 중단되는 경우 등이 해당되며, 새로 출생한 신생아 또는 결혼한 배우자를 기존 건강보험에 추가하는 경우도 해당된다.   신규 가입자는 물론 기존 가입자들도 매년 플랜 선택을 해야 하는데, 이 경우 가장 먼저 HMO와 PPO 중 어느 쪽을 골라야 할지 선택의 기로에 놓이게 된다.   건강보험은 흔히 HMO와 PPO로 나뉜다.   우선 HMO의 가장 큰 특징은 주치의를 선정한다는 데 있다. 주치의는 주로 내과, 가정주치의 중에서 선택하게 되고, 아동의 경우는 소아과, 여성의 경우는 산부인과 의사를 선정할 수 있다. 그리고 위장내과, 안과, 피부과 등 특정한 분야의 전문의 치료가 필요할 때는 주치의를 통해서 보험회사의 사전 승인을 받아야 하고, 위내시경, 초음파 검사, 컴퓨터 단층촬영, MRI 등의 검사도 모두 주치의를 통해서 이뤄진다.   반면 PPO의 경우에는 이런 과정이 없이 직접 전문의에게 갈 수 있지만, 이 경우도 보험회사와 계약이 있는 의사 또는 병원(In Network)을 이용해야 하며, 그렇지 않은 경우(Out of Network)는 병원비 할인을 받지 못할 뿐 아니라 보험회사에서 지불한 금액과 병원에서 청구한 금액의 차액에 대해서도 환자가 지불할 의무를 갖게 된다.   HMO와 PPO의 선택을 마치게 되면 브론즈, 실버, 골드, 플래티넘 등 4가지 플랜 가운데 하나를 고르게 되는데, 물론 브론즈 플랜이 가장 저렴하면서 보험 커버리지가 약하고, 플래티넘이 혜택은 가장 많지만 보험료가 비싸다. 그런데 일정한 소득 수준에 해당되면 인핸스드(Enhanced) 실버 플랜에 가입할 수 있는데, 이 플랜은 오히려 플래티넘 플랜보다 혜택이 좋다고 볼 수 있다.   보험 커버리지를 이해할 때 중요한 사항은 디덕터블(본인 공제 금액), 코페이(진료비 본인 부담액), 코인슈런스(진료비 본인 부담 비율), OOP(연 본인부담 한도액) 등 4가지로 볼 수 있다.   디덕터블은 의료 행위가 이뤄진 후 이에 대한 의사 및 병원의 청구액수에서 가장 우선적으로 본인이 부담해야 할 액수다. 만일 디덕터블이 2,000달러이면 매해 이 액수까지는 본인이 부담한 다음부터 보험 혜택이 시작되는 것이다. 코페이는 가입자가 의사를 만날 때 일단 내야 하는 진료비 부담액으로, 코페이가 30달러라고 하면 의사를 만날 때마다 30달러씩은 꼭 부담해야 한다. 코인슈런스는 디덕터블이 채워진 후 진료비에서 가입자가 부담하는 비율로, 만일 코인슈런스가 20%이면 디덕터블을 제외한 나머지 금액에서 20%는 본인이 내야 하는 것이다. 마지막으로 OOP는 디덕터블과 코페이, 코인슈런스 등을 통틀어 본인이 1년에 부담하는 최대 한도액을 정한 것이다.     어떤 이가 디덕터블 2000달러에 코인슈런스 20%, OOP 3000달러의 플랜에 가입돼 있는 경우, 이 사람이 1만 달러짜리 수술을 받게 되면 우선 디덕터블과 나머지 8000달러의 20%인 1600달러 등 총 3600달러를 내야 하는데, 이는 OOP를 넘게 되므로 3000달러만 내면 더 이상 본인의 부담금이 없다.   또 이 가입자는 해당 연도에 다른 수술이나 입원을 하게 되어도 더 이상 진료비를 내지 않아도 되는 것이다.   ▶문의: (213)503-6565   알렉스 한 / 재정보험 전문가보험 상식 오바마 플랜 건강보험 가입 직장 건강보험 메디칼 건강보험

2025.11.19. 18:20