[2025년 메디케어 변화되는 것] 파트D 본인부담 한도 연간 2000불 된다

오리지널 메디케어(파트A, 파트B)를 더 효율적으로 운영해보자는 취지로 도입된 것이 메디케어 어드밴티지 플랜(파트C)과 처방약 플랜인 ‘파트D’이다. 독과점적인 오리지널 메디케어를 통해서 생기는 예산 누수를 막고자 민간 헬스케어 기업들에게 메디케어 시장을 열어준 것이다. 민간 기업들의 참여는 시스템을 더 복잡하게 만들었다. 그래서 매년 문제점을 개선하기 위한 조치가 있다. 내년에는 어떤 변화가 있는지 알아본다.       2025년에도 헬스케어 업계는 새 변화에 적응해야 한다. 최근 메디케어를 운영하고 있는 CMS가 몇 가지 변경 사항을 발표했다.     1.어드밴티지 판매 감독 강화   민간 헬스케어 기업들은 오리지널 메디케어를 대신하기 위해서 개발한 메디케어 어드밴티지 플랜(파트 C), 메디캡(Medigap), 처방약 플랜인 파트 D를 판매하기 위해서 다양한 보너스 및 인센티브를 모집인들에게 제공해왔다. 하지만 내년부터는 소비자를 가입시키면 지급되는 인센티브에 대해서 연방 의료 감독기관인 CMS는 감독 활동을 강화할 것으로 보여 변화가 예상된다. 특히 어드밴티지와 파트D를 판매하는 모집인에게 지급하던 인센티브를 과감하게 중단할 것으로 보인다.     최근 공개된 2025년 메디케어에 대한 CMS의 1327쪽 분량의 '최종 규칙'에 포함된 새로운 조치에는 '대리인 및 중개인 보상은 합법적인 활동만 반영되도록 하는 것'이 목표라고 명시돼 있다. 이는 가입자를 등록시킬때 모집인에게 지급하던 인센티브를 더 이상 제공할 수 없음을 의미한다고 알려졌다. 또한 '규칙'에 따르면 제3자 마케팅 조직인 메디케어 중개인은 '신규 가입 희망자가 요구하는 플랜 가입을 모집인이 못하게'해서 얻을 수 있는 인센티브를 제공할 수 없게 된다.   새로운 '규칙'은 또한 브로커와 대리인이 메디케어의 고정 보상한도를 초과하는 '관리 수수료'를 받는 것도 중단할 것이라고 명시하고 있다. 대부분의 주에서 해당 상한액은 신규 파트C 가입의 경우 611달러, 갱신의 경우 306달러이었다. 파트D의 상한액은 초기 등록 시 100달러, 갱신 시 50달러를 지급했다. 또 2025년부터 파트C와 파트D의 첫 등록에 대한 보상을 100달러 인상할 예정이다. 하지만 현행 모집인이 고액의 인센티브를 얻는 것은 다른 형태로 변하지만 계속될 것으로 보인다.     전문가들은 '규칙'이 변경되더라도 브로커와 대리인은 가입 유치에 상당한 인센티브를 가질 것이라고 예상하고 있다. '규칙'에 따르면, 모집인 입장에서 오리지널 메디케어를 가진 사람이 메디갭 보험과 파트 D를 선택하게 하는 것보다 어드밴티지를 판매하여 얻는 수익이 훨씬 더 많아서다.     2.파트C 미사용 혜택 통지   메디케어 어드밴티지에 등록된 가입자들이 일부 혜택을 활용하지 않는 것으로 나타났다. 특히 치과, 안과, 청력, 피트니스 혜택과 같이 오리지널 메디케어는 제공할 수 없는 추가 보장 혜택을 제공하는 경우가 많기 때문에 가입자가 사용하지 않는 것은 매우 이해하기 어려운 일이다.     CMS에 따르면, 대부분의 메디케어 어드밴티지 플랜은 최소한 하나 이상의 추가 혜택을 제공하는데 평균적으로는 무려 23개나 된다. 지난 2024년 2월에 발표된 '커먼웰스 펀드' 연구에 따르면, 어드밴티지 회원 10명중 3명은 2023년에 추가 혜택을 전혀 사용하지 않았다. CMS의 성명에는 "일부 플랜에서 가입자의 추가 혜택 활용도가 매우 낮다는 점을 지적했다"고 나와 있다.   또한 같은 연구에 따르면, 2022년에 가입자가 오리지널 메디케어 대신 어드밴티지를 선택하는 가장 일반적인 이유가 추가 혜택이라는 사실을 확인했다.     따라서 2025년부터 어드밴티지 플랜은 매년 7월 가입자에게 개인화된 '미사용 보충 혜택에 대한 중간 연도 가입자 통지'를 보내야 한다. 여기에는 해당 개인이 사용하지 않은 모든 추가 혜택, 각 혜택을 청구하는 범위 및 본인 부담금, 혜택 이용 방법에 대한 지침, 추가 정보를 위한 고객 서비스 전화번호가 제공된다. 전문가들은 이러한 조치에 긍정적인 반응을 보이지만 오히려 더 자주 정보를 제공해야 한다고 지적한다. 가입자에게 실제 혜택을 이용할 수 있는 시간을 더 많이 제공하기 위해서 7월이 아닌 3월부터 제공해야 한다는 것이다.     그러면 어드밴티지 가입자가 추가 혜택을 이용하지 않는 이유는 무엇인가. 이러한 실태에 대해서 납득할만한 자료가 없기 때문에 실제로는 아무도 모른다. 감독기관인 CMS조차도 가입자의 추가 혜택 사용에 대한 신뢰할 수 있는 자료를 전혀 갖고 있지 않다. 다만 전문가들은 추가 혜택의 활용률이 낮은 데에는 3가지 이유가 있다고 추측한다. 메디케어 어드밴티지 가입자가 자신의 플랜 네트워크에 속해 있는 의사나 치과의사, 한의사를 찾을 수 없다는 점이다. 이는 가입자가 선호하는 전문의에게 가려고 해도 제공받는 보험 혜택이 부족하거나 비용이 너무 높다는 것이다.   다른 이유는 추가 혜택이 너무 부족하다는 것이다. 상당수 치과 혜택은 1년에 한두 번 클리닝하는 것이 전부일 때가 많다. 마지막 이유는 플랜 가입자가 추가 혜택과 활용법을 잘 알지 못하는 경우다. 모집인 입장에서 보면, 가입 유치시 상당한 인센티브가 있는데 반해 일단 가입되면 해당 혜택을 연결해줄 때 얻는 인센티브가 적다. 특히 특정 혜택은 만성 질환자에게만 해당된다.   3.본인부담 약값 한도 2000달러   일반적으로 2024년에 처방약에 대한 본인 부담금이 3300달러를 초과하면 메디케어의 '재난적 보장' 자격을 얻어서 남은 기간 동안 파트 D 약품에 대해 전혀 지불하지 않는다. 2023년에는 재난적 보장을 받은 후 처방약 비용의 5%를 지불했다. 그러나 2025년이 되면 2022년 인플레이션 감소법(IRA)덕분에 파트D 가입자들은 본인 부담금으로 2000달러 이상을 지불할 필요가 없다. 하지만 새 '규칙'은 파트 D 플랜이 보장하는 약품에만 적용되며 파트 B 의약품에 대한 본인 부담 지출에는 적용되지 않는다. 2000달러 한도는 특히 고가 브랜드 약품을 복용하는 수혜자의 비용을 절약할 수 있을 것이다.     그러나 이 한도는 파트 D를 갖고 있거나 찾고 있는 사람에게도 좋지 않은 영향을 미칠 가능성이 높다. 일부 헬스케어 제공사가 새 추가 비용을 보전할 방법을 찾을 수 있다. 처방전을 받기 위한 더 많은 사전 승인, 플랜이 보장하는 약품에 대한 추가 제한, 파트 D 보험료, 자기 부담금 인상을 의미할 수 있다. 또한 2000달러 상한선으로 인해 일부 건강 보험사가 파트 D 제공을 중단하도록 설득할 수도 있다.  장병희 기자2025년 메디케어 변화되는 것 본인부담 파트 메디케어 어드밴티지 오리지널 메디케어 메디케어 중개인

2024.07.21. 18:36

[보험 칼럼] 메디케어 파트 C와 D의 가입 신청 절차

최근 북한당국이 고위급 인사들을 연이어 잔인하게 죽인다고 가끔 국제사회에서 떠들썩하다. 잔인하게 처형한 것도 문제이지만 처형이 전혀 적법한 절차를 거치지 않고 이루어졌기 때문에 더욱 문제가 된다고 한다.    높은 자리에 있는 사람을 절차도 거치지 않고 처치한다는 것을 보면 그 사회에는 법이라는 것이 존재하지 않는다고 봐야 한다. 하기야 조직폭력배 두목과 마찬가지인 잔인무도한 일인독재자가 이끄는 곳에서 일어나는 일인데 무슨 적법절차를 거칠 필요가 있겠는가?     이렇게 덜 진화된(?) 사회가 아닌 일반적으로 정상적인 사회에서는 적법절차를 거쳐야 그 결과가 유효한 것이 원칙이다. 메디케어 파트 C (일명 메디케어 ADVANTAGE)와 파트 D (일명 처방약 혜택) 을 신청하는데도 정해진 절차를 거쳐야 한다. 어떤 절차를 거쳐야하는지 알아 보자.    ‘황급한’씨는 두달전에 65세가 되었다. 사업에 바쁜 나날을 보내다 보니 65세가 되기 전에 미리 메디케어 혜택을 신청해야 하는지도 모르고 그냥 지나치고 말았다. 황급한 마음으로 소셜시큐리티 사무국에 가서 오리지날 메디케어 혜택 신청을 서둘렀다. 가까스로  정해진 기간안에 메디케어 혜택을 신청할 수 있었다.    메디케어 사무국의 담당자가 ‘황급한’씨는 생일달이 지나고 3개월후부터 메디케어 파트 A와 메디케어 파트 B의 혜택을 받게 되는 것이라고 말해 주었다.    과거부터 메디케어에 관해 관심을 갖고 자료를 많이 뒤져 보아 누구보다도 메디케어 시스템에 대해 잘 알고 있는터라  ‘황급한’씨는 오리지날 메디케어 (파트 A 와 파트 B)를 받고 나서 즉시 메디케어 파트 C와 파트 D의 가입을 서둘렀다. 메디케어 파트 C와 파트 D는 일반 보험회사가 제공하는 플랜에 가입해야 하므로 보험전문인을 찾아 갔다.      그랬더니 메디케어 파트 C와 파트 D에 가입하려면 메디케어 카드 를 보고 그 카드에 의거해서 신청하는 것이 확실하다고 하면서 “메디케어 카드를 좀 보여 주시죠”라고 한다. 이에 ‘황급한’씨는 “어제 신청하고 왔기 때문에 아직 메디케어 카드가 없는데 어떻게 하죠?”라고 전문인에게 물었다. “그럼 적어도 메디케어 번호라도 있으면 가입을 시도해 볼 수 있습니다. 혹시 메디케어 번호를 알고 있습니까?라고 묻는 것이 아닌가.   ‘황급한’씨는 생각해 보니 자기가 오리지날 메디케어 혜택 신청을 서두르다가 보니 메디케어 번호를 확인하지 않고 온 것이었다.  소셜시큐리티 번호가 메디케어 번호와 같다고 평소에 생각하고 있는 ‘황급한’씨는 “소셜시큐리티 번호가 메디케어 번호가 되는 것이 아닌가요?”라고 보험전문인에게 물었다. 꼭 그렇지는 않다고 하면서 메디케어 번호를 알면 신청이 확실히 수월해 질 수 있다고 알려 준다.       그렇다. 메디케어 파트 C와 파트 D에 가입하려면 오리지날 메디케어 카드를 소지하는 것이 가입절차가 쉽게 진행된다. ‘황급한’씨의 경우처럼 메디케어 카드번호를 잘 모르는 상태에서 가입을 진행해야 하는 경우에는 가입이 아주 어려워질 수도 있다.    제대로 된 절차는 메디케어 카드를 받을 때까지 기다렸다가 메디케어 카드를 소지하고  메디케어 파트 C와 파트 D의 가입을 신청하는 것이 좋다. 만일 메디케어 카드를 받기 전이라도 메디케어 파트 C와 파트 D를 급히 신청해야하는 경우에는 메디케어 사무국에서 상담을 할 때 담당자에게  편지를 써달라고 요구하는 것이 좋다.    편지에는 오리지날 메디케어 번호가 무엇이며 메디케어 혜택이 언제 시작되는지를 알려 주는 내용이 적혀 있기 때문이다. 메디케어 카드를 받기 전에 황급히 메디케어 파트 C와 파트 D에 가입해야 하는 경우에는 최소한도 메디케어 번호라도 알고 있으면 많은 도움이 된다.     ▶문의: 770-234-4800      보험 칼럼 메디케어 파트 메디케어 카드번호 메디케어 파트 메디케어 번호

2021.12.09. 14:00

'파트C'는 내게 맞는 플랜 선택해야 이익

 연말이 다가오면 65세 이상의 메디케어 수혜자들에게는 메디케어 플랜을 바꿀 수 있는 기회가 있다. 대개 10월15일부터 12월7일까지인데 올해도 어김없이 다가왔다. 수십개의 어드밴티지 플랜을 판매하고 있는 헬스케어 회사들에서 내놓은 눈에 띄는 플랜을 소개한다.     메디케어는 연방정부가 제공하는 의료보험(health care)이다. 대상자는 65세 이상의 시민권자와 5년 이상 미국에 거주한 영주권자이거나 65세 미만이라도 만성 신장질환이나 말기 신장질환, 루게릭병 환자 등이다.   공적 보험이므로 민간 보험보다는 융통성이 없는 편이다. 또한 대상자가 워낙 많다보니 플랜과 관련된 변경도 연말을 앞두고 10월15일부터 12월7일가지 7주간만 진행된다. 이를 정기등록기간(Annual Enrollment Period)이라 한다.     이 기간동안 현재 갖고 있던 플랜을 유지하거나 새로 다른 메디케어 플랜으로 바꿀 수 있다. 이때 바꾼 플랜은 1월1일부터 적용된다. 오리지널 메디케어를 갖고 있는 사람이 주치의를 위시한 HMO시스템인 파트C 어드밴티지 플랜으로 변경할 수 있고 반대로 파트C에서 오리지널로 돌아갈 수도 있다. 아울러 파트C에서 다른 회사의 파트C로의 변경도 가능하다.   그러면 파트C는 왜 생겼을까.   오리지널인 파트A(병원 진료)와 파트B(의료보험)를 운영하다보니 중간에 구멍이 생겼다. 그래서 별도의 플랜을 만들어야 했는데 이것이 파트C의 시작이고 파트D도 따로 처방약 플랜이 필요해서 만들어졌다. 시간이 지나면서 민간 건강보험회사들에게 메디케어 시장 참여를 허용했고 그래서 어드밴티지 플랜이 나왔다. 이는 이전에 PPO만 있던 보험시장에 HMO가 들어오면서 경쟁이 일어났고 덕분에 늘어가는 의료 수요를 효율적으로 받아들여 제대로 운영할 수 있었다는 것과 같은 상황이다.     결국 파트C는 민간 건강보험회사들이 운영의 묘를 살리게 하여 고객인 메디케어 수혜자들에게도 이익이 되는 방향으로 설계된 것이다. 그래서 오리지널이나 파트C 가입자나 연방정부 입장에서는 같은 예산이 지출된다. 다만 파트C를 운영하는 민간회사들은 각각 환자 숫자만큼 똑같이 받는 보험료(정부자금)를 어떤 서비스에 묶어서 소비자를 많이 확보하고 어떻게 잘 운영하느냐가 성공의 관건이 된다.     시니어를 위한 메디케어 파트C의 서비스는 잘 알아보고 자신에게 맞는 것으로 잘 선택해야 한다. 예를 들어 차량서비스를 받지 않아도 되는 환자가 무제한 교통 서비스가 들어 있는 플랜을 선택할 필요는 없다. 또한 한방 침술에 관심도 없고 평생 한의원에 가본 적도 없는 사람이 연간 수백달러의 한방 서비스를 제공하는 플랜을 선택하는 것은 낭비일 수 있다. 왜냐하면 한방 서비스에 들어가는 자금만큼 다른 서비스가 줄어들게 되기 때문에 마치 제로섬 게임 같다. 또한 오리지널에는 없는 치과나 안경, 보청기 등이 필요한데도 오리지널을 고집할 필요도 없다. 민간 건강보험회사들은 통계와 경험, 운영 능력으로 설계한 플랜을 통해 수익을 내야 한다는 점을 안다면, 보험회사가 손해보는 장사는 하지 않을 터, 자신에게 맞는 플랜을 찾아보는 수고를 아끼지 말아야 한다.     에스더 최 어드바이저는 "수십군데 회사에서 플랜을 제공하기 때문에 철저하게 훈련된 어드바이저들의 조언이 필요하다"면서 "지난해 운영해보니 성과가 좋아서 코페이를 없애고 고객 부담액을 수천달러에서 수백달러로 내린 플랜도 있는 등 기간을 충분히 활용해 선택해야 한다"고 설명했다.   ━   어드밴티지플랜 설계       ▶센트럴헬스플랜   메디메디(메디케어+메디캘)를 갖고 있는 사람들은 잘 모르지만 메디캘이 없는 시니어들은 매달 메디케어 파트B 보험료를 내야 한다. 월 148달러50센트다. 소셜연금을 많이 받더라도 이 액수는 부담이다. 그런데 어드밴티지 플랜 중 센트럴헬스플랜은 이중 125달러를 기브백(giveback)이라는 이름으로 대신 내준다. 지난해 시작돼 올해에도 인기가 예상된다.   이외 센트럴헬스플랜에는 야채.과일 배달 서비스가 있다. 한달에 한 박스씩 만성 질환자들을 위한 신선한 야채와 과일을 제공해준다. 골프와 피트니스 비용을 월 50달러까지 환급해준다. 차량서비스로 편도 50마일에 한해 무제한 왕복 교통편을 제공한다. 또한 처방약 이외 반창고, 감기약, 해열제, 치약, 종합 비타민 같은 상비약품을 구입할 수 있는 혜택을 제공하는 일반약품(OTC) 비용을 분기마다 100달러나 250달러까지 쓸 수 있다.   아울러 병원 퇴원후 받을 수 있는 간병도움서비스(IHSS)는 연간 28시간까지 가능하다. 이외 치과, 한방침술 30번까지 무료, 안경 지원 300달러, 보청기 2000달러까지 가능하다.   ▶유나이티드 헬스케어   연간 본인부담금 액수가 800~1500달러로 다른 플랜보다 넉넉하다. 또한 당뇨관련 용품 구입시에는 코페이가 0달러이고 하모니플랜 식사서비스로 연7일 14회를 무료로 제공한다.   이외에 차량서비스 48회까지 무료로 제공되고 개인응급 대응 시스템 퍼스패키지(PERS Package)를 제공한다. 그외 한방침술 24회, 안경 300달러,보청기 2500달러까지 보조해준다. 일반약 구입도 분기마다 115달러까지 커버해준다.   ▶앤섬블루크로스   다른 플랜에 비해서 한방 침술을 넉넉하게 제공하고 있다. 12번에서 무제한 제공한다. 또한 필요한 서비스를 선택할 수 있는 유연한 플랜이다. 즉, 에센샬 엑스트라로 다음중에서 2개까지 선택이 가능해, 플랜 가입자가 필요한 것을 취하고 필요없는 것은 버릴 수 있도록 선택의 여지를 제공하고 있다. 우선 시니어생활 보조기기(500달러), 건강피트니스 트래커, 건강식사 180끼니(2끼 X90일), 개임 홈 헬퍼 124시간, 해충방역, 교통편 편도 60회 무료, 플렉스카드 치과 500달러 보청기 등 추가, 그로서리 케어 월 50달러, 시니어를 위한 반려 프로그램 60시간 등이다.     이외 퇴원후 건강식사 14번, 일반 약품 분기별 75~175달러를 제공한다. 안경서비스 300달러, 보청기 3000달러까지 지원한다.   ▶클레버케어     단순하게 롱저비티, 밸런스, 밸류 등 3가지 플랜으로 나뉜다. 롱저비티와 밸런스의 경우는 침술이 무제한이고 밸류는 연 24회로 제한된다. 또한 융통성 있는 웰니스 혜택이 있다. 한방약재, 피트니스, 일반약품을 묶은 카테고리의 경우 밸런스는 연 1200달러, 롱저비티 740달러, 밸류는 240달러다. 이외 추가 서비스로는 PPO치과는 각각 연 2500달러, 2500달러,  500달러다. 보청기, 안경 등도 커버 금액이 다르다. 롱제비티 안경은 매2년마다 480달러, 보청기 한쪽귀 당 500달러, 밸런스는 매년 300달러, 보청기 귀당 1500달러, 밸류는 매2년마다 320달러, 보청기 귀당 500달러다.   혜택이 좋은 밸런스의 경우 월 33.20달러를 별도로 내야 하지만 최대 부담금액이 5999달러에 달한다. 롱저비티와 밸류는 월 보험료는 없지만 최대 부담금액이 각각 1700달러, 3000달러다. 그래서 현장에서는 밸런스는 메디메디인 사람이 주로 사용한다. 장병희 기자

2021.10.17. 19:00