시니어 건강관리 위해 메디컬그룹 선택이 열쇠
서울·한미메디칼 통합 새 패러다임 시대 열다 이제 11월도 얼마남지 않았다. 지난 10월 15일부터 시작된 메디케어 플랜 연례 가입 기간(Annual Enrollment Period.AEP, 매년 10월 15일~12월 7일)도 빠르게 지나가고 있다. 마감일은 오는 12월 7일. 따라서 메디케어 어드밴티지 플랜에 새롭게 가입하기 원하거나 기존 플랜을 다른 플랜으로 바꾸는 것을 고려하고 있다면, 가급적 이달 안에 결정해 모든 절차를 마무리하는 것이 안전하다. 메디케어 어드밴티지 플랜에는 오리지널 메디케어가 제공하지 않는 보험 커버리지와 추가 혜택이 포함돼 있는데 보험회사(헬스플랜)도 많고 보험회사마다 선보이는 상품(플랜)도 많기 때문에 잘 알아보고 본인에게 맞는 보험사와 플랜, 메디컬그룹을 신중하게 선택해야 한다. 아직도 고민하고 있는 시니어들을 위해 메디케어 어드밴티지 플랜에 대해 종합 정리했다. -메디케어 어드밴티지 플랜이란. "메디케어 당국(CMS)이 승인한 보험회사가 운영하는 건강보험으로 파트C라고도 한다. 메디케어 파트 A(병원보험)와 B(의료보험)가 모두 있는 가입자(오리지널 메디케어)만 선택할 수 있다. 플랜에 따라 치과, 검안과 및 안경, 침술 및 한방진료, 보청기 등 파트 A, B가 커버하지 않는 부분에 대한 혜택을 제공한다. 이외 비처방 일반의약품(OTC), 건강보조식품, 교통편, 식사, 무료 운동시설 이용 등을 지원하기도 한다. 또 오리지널 메디케어만 있는 경우 처방약 보험인 파트D를 별도로 가입해야 하는데 어드밴티지 플랜 대부분은 처방약까지 포함한다. 단, 지역에 따라 선택할 수 있는 보험회사와 플랜이 다르고 커버리지와 혜택에도 차이가 있기 때문에 본인에게 맞는 플랜인지 잘 살펴보고 결정해야 한다." -연례가입기간이란. "영어로는 Annual Enrollment Period, AEP라고 하는데 매년 10월 15일에서 12월 7일 사이다. 이 기간 오리지널 메디케어에서 어드밴티지 플랜으로 바꾸거나 아니면 반대로 어드밴티지 플랜에서 오리지널 메디케어로 변경할 수 있다. 파트C에 가입해 있다면 이 기간 어드밴티지 플랜을 다른 보험회사, 다른 상품으로 교체 가능하다. 지난 10 여년 동안 어드밴티지 플랜 가입자가 크게 늘면서 이 기간 한인 시니어들의 어드밴티지 플랜에 대한 관심도 뜨겁다." -지금 반드시 가입해야 하나. "65세가 되면서 처음 메디케어가 나온 시니어는 메디케어를 받으면서 어드밴티지 플랜에 가입할 수 있다. 하지만 이때를 놓쳤다면 AEP 기간에만 어드밴티지 플랜에 들 수 있다. 이미 어드밴티지 플랜을 가지고 있는 경우, 다른 플랜으로 바꾸기 원한다면 이 역시 AEP 기간에만 가능하다. 이 시기를 놓치면 1년을 기다려 다음해 10월에나 어드밴티지 플랜에 신규 가입하거나 플랜을 변경할 수 있다. 메디케어와 함께 저소득층을 위한 메디캘(Medi-Cal, 연방 프로그램 메디케이드의 가주 버전) 모두 있는 일명 '메디-메디' 수혜자는 매달 어드밴티지 플랜을 변경할 수 있지만 메디-메디 수혜자도 신규 가입은 AEP 기간이 아니면 할 수 없다." -어드밴티지 플랜은 HMO만 있나. "그렇지 않다. PPO, HMO 둘다 있다. 하지만 커버리지와 혜택은 HMO가 많다." -어드밴티지 HMO 플랜의 장점은. "보험사 플랜에 따라 파트 B 보험료(2026년 표준 보험료 월 $202.90)나 코페이(co-pay)를 지원해준다. 또, 메디케어만 있으면 의료비용의 80%는 메디케어로 커버되지만 나머지 20%는 본인이 부담해야 하는데 플랜에 따라 이 비용을 지원해주기도 한다. 코페이나 의료비용에 대한 본인 분담금은 평소 의사를 방문할 때는 부담스럽지 않지만 수술 또는 입원을 하거나 고가의 치료를 받을 경우 그 비용이 수천에서 수만, 수십만 달러에 이를 수 있다. 본인에게 맞는 어드밴티지 HMO 플랜에 가입하면 이 같은 위험부담을 줄일 수 있다." -부가 혜택이란. "영어로는 엑스트라 베네핏(Extra Benefits)이라고 한다. 시니어들을 더 꼼꼼히 돌보기 위해 건강보험의 기본적인 의료서비스 외에 시니어들이 필요로 하는 다양한 서비스를 지원한다는 취지다. 가장 기본적인 부가 혜택으로는 치과 커버리지와 검안과 검진 및 안경이 있다. 건강보험이 있어도 치과보험과 안과보험을 별도로 들어야 하는데 어드밴티지 HMO 플랜에 가입하면 대부분 이들 커버리지가 포함돼 있다. 오리지널 메디케어가 커버하지 않는 침술 및 한방진료도 어드밴티지 플랜을 통해 가능하다. 보청기를 구입해야 하는 경우, 플랜 및 보청기 종류에 따라 무료이거나 구입비용을 지원받을 수 있다. 시니어들이 관심 있어 하는 부가 혜택 중 하나가 비처방 일반 의약품(OTC) 비용 지원이다. 이 비용으로 감기약, 진통제에서부터 건강보조 식품과 기구를 구입할 있다. 건강 관리 및 유지를 위한 식료품 비용, 병원 입원 후 일정 기간 동안 또는 당뇨 등 만성질환이 있는 환자를 위한 식사 지원 등도 있다. 이외 플랜마다 정해진 운동시설/피트니스센터를 무료로 이용할 수 있거나 집과 클리닉을 오가는 교통편이 지원되기도 한다. 단, 주의해야 할 점은 부가 혜택 한 두 가지만 보고 플랜을 선택하기 보다는 보험 전문가와 충분히 상담하고 본인에게 가장 맞는 플랜을 신중하게 선택해야 한다는 것이다. 부가 혜택은 물론, 건강보험의 기본적인 기능은 제대로 할 수 있는지, 메디컬그룹, 병원 등 보험사의 네트워크는 탄탄한 지 등을 꼼꼼히 살펴보는 것은 필수다." -어드밴티지 HMO에 가입하려면. "HMO 플랜 가입을 위해 가장 먼저 해야 할 일은 보험사나 보험 전문인에게 연락하는 것이다. 그 전에 각 보험사 웹사이트, 메디케어 당국 웹사이트(www.Medicare.gov), 보험사별 플랜 자료 등을 통해 정보를 얻는 방법도 있다. 본인이 사는 지역에서 가입 가능한 보험사와 플랜에는 어떤 게 있는지, 커버리지와 혜택 등은 어떻게 되는지, 보험사별로 연계된 메디컬그룹과 병원은 어디가 있는지 파악해 놓으면 플랜을 선택하는 데 큰 도움이 된다. 이들 정보를 얻는 게 쉽지 않다면 보험사나 보험 전문인에게 연락해 상담하면 된다. 보험사나 메디케어 당국 웹사이트 등을 통해 직접 플랜에 가입하는 방법도 있지만 워낙 보험사 및 플랜이 많고 다양해 보험 전문인에게 도움을 받을 것이 추천된다. 본인에게 맞는 플랜을 선택하고 또 가입을 하려면 신청서를 작성, 접수해야 하는데 보험 전문인이 이들 과정을 함께한다." -HMO 플랜 가입 시 유의점은. "다양한 보험사, 플랜을 꼼꼼하게 살펴보고 본인에게 맞는 보험사, 플랜을 선택하면 된다. 이때 본인이 거주하는 지역에 따라 플랜과 커버리지 및 혜택이 달라질 수 있다는 점도 유의하면 좋다. 그 다음은 메디컬그룹과 주치의를 선정해야 하는데, 그중에서도 메디컬그룹 선택을 신중하게 해야 한다. 보험사는 여러 메디컬그룹에 플랜을 제공한 뒤 메디컬그룹의 운영을 지원, 감독하는 구조로 실질적으로는 메디컬그룹이 의료서비스를 책임지고 제공하는 역할을 맡고 있기 때문이다. 즉, 메디컬그룹이 보험사로부터 메디케어 환자에 대한 의료 권한과 의무를 위임받아 시니어를 돌보게 되는데 만약 메디컬그룹이 신뢰할 만하지 않으면, 환자는 가입 기간 동안 지속적인 불편을 겪을 수 있다. 주치의는 여러 메디컬그룹에 동시에 속해 있을 수 있기 때문에, 환자가 본인이 원하는, 본인에게 필요한 의료서비스를 제공할 수 있는 메디컬그룹을 선택하는 게 중요하다." -메디컬그룹 선택 시 유의점은. "환자들의 건강과 질병을 체계적으로 진료하고 돌볼 수 있는 전문적인 조직인 지 확인하는 게 좋다. 소속 의사 수는 얼마나 되는지, 전문 진료과목은 다양한지, 보험사와 메디컬그룹을 통해 갈 수 있는 병원은 어디가 있는지, 즉, 메디컬그룹의 네트워크가 얼마나 크고 탄탄하지 고려해야 한다. 이는 메디컬그룹의 시스템이 잘 갖춰져 있어야 가능하다. 또 역사와 신뢰, 경험과 노하우, 안정적인 재정이 뒤따라야 한다. 이들 요건이 뒷받침돼야 다양한 주류 보험사, 병원과 제휴할 수 있기 때문이다. 이는 모두 환자에게 돌아가는 혜택과 직결된다. 메디컬그룹에 따라 보험사, 병원, 의사에 대한 환자들의 선택 폭과 의료서비스에 대한 접근성 등이 달라질 수 있다." -서울메디칼그룹만의 장점은. "5500여 명의 주치의와 전문의가 속해 있다. 그만큼 선택 폭이 넓다는 의미다. 제휴 보험사, 병원, 각종 의료기관도 많고 계속해서 늘리고 있다. 환자들이 더 편하게, 더 가깝게, 더 나은 의료서비스를 받도록 하기 위해 노력하고 있다. 환자들 사이에서 두드러진 긍정 평가 가운데 하나는 신속한 리퍼럴 업무 처리다. 환자가 주치의에게 1차 진료를 받고 추가적인 검사나 진료가 필요할 때, 주치의가 환자를 위해 전문의 진료 의료, 즉 리퍼럴을 신청, 접수하게 되는데 서울메디칼그룹은 리퍼럴을 포함해 행정 등의 업무를 전문적으로 담당하는AMM(Advanced Medical Management)이라는 자회사를 두고 있어 리퍼럴 절차를 신속하고 효율적으로 처리하고 있다. 혈액검사 등 일부 검사는 자동 승인 시스템을 통해 쉽고 간단하게 조치하는 등 환자 편의를 도모하고 있다." ━ SMG 주치의 선택은 이렇게 ◈서울메디칼그룹(SMG)에 가입하려면. 1. 서울메디칼그룹 소속 주치의를 정한다. 2. 현재 가입돼 있거나 가입하려는 보험회사에 연락해 메디컬그룹(SMG)과 주치의 이름을 알린다. 3. 주치의 클리닉에 전화해 현재 갖고 있는 보험 플랜과 SMG 환자를 받는지 다시 한 번 확인하고 진료 예약하면 된다. ◈이미 주치의가 있다면. 1. 본인의 주치의가 서울메디칼그룹(SMG)에 소속돼 있는지 확인한다. 2. 메디컬그룹이 SMG가 아니라면 보험사에 전화해 현재 주치의를 유지하면서 메디컬그룹(IPA)을 SMG로 변경해달라고 한다. 3. 현재 본인의 주치의가 서울메디칼그룹에 소속돼 있지 않다면 주치의를 바꾸는 방법이 있다. 이때는 보험 에이전트와 상의하면 된다. ◈새로 어드밴티지 HMO에 가입하면서 SMG를 지정하는 방법은. 1. 보험사 또는 보험 에이전트에게 연락한다. 2. 메디케어 웹사이트(www.Medicare.gov)에서 직접 가입하고 보험사, 메디컬그룹(서울메디칼그룹), 주치의를 선정할 수도 있다. 3. 서울메디칼그룹 멤버 지원 센터에 직접 전화하는 방법도 있다. ◈65세 미만 보험 가입자는. 1. 본인 건강보험이 서울메디칼그룹과 연계돼 있는지 확인하고 그렇지 않다면 보험사에 전화해 SMG로 바꾸면 된다. 2. 본인 건강보험이 SMG와 연계돼 있지 않은 경우, SMG에 전화해 확인한다. 3. 직장 그룹보험 가입자는 직장의 보험 관리자에게 연락해 보험 옵션과 등록날짜를 확인하면 된다. ◈유의할 점은. 메디케어 어드밴티지 플랜은 거주하는 지역에 따라 제공되는 플랜이 다를 수 있어 가입 및 변경하기 전에 건강보험 전문가와 상담하는 것이 바람직하다. ▶서울메디칼그룹 멤버 서비스 라인 - 800-611-9862 강한길 기자메디컬그룹 건강관리 플랜 메디컬그룹 메디케어 플랜 메디케어 어드밴티지
2025.11.23. 13:15
