"보험사에서 보험 된다는 병원 갔더니 보험 안받아"

블루쉴드(Blue Shield) 등 대형 보험사들의 의료 제공자 목록 관리가 부실한 것으로 드러났다.   건강보험 가입자들은 이 목록을 통해 보험 적용이 가능한 네트워크 내(in-network) 의사를 찾아 진료를 받지만, 업데이트되지 않은 정보로 인해 진료나 치료를 거절당하는 사례가 잇따르고 있다.   비영리 언론재단 캘매터스(CalMatters)는 가주 의회 일부 의원과 환자 권익단체가 10년째 보험사의 ‘의료 제공자 목록(provider directory)’ 투명화를 위한 법률 제정을 추진해왔지만, 관료주의와 보험사 측의 반발로 번번이 무산됐다고 16일 보도했다.   현행법상 보험사는 90일 단위로 가입자에게 의료 제공자 목록의 최신 정보를 제공해야 한다. 가입자는 이 안내를 토대로 보험 적용이 가능한 네트워크 내(in-network) 의사를 찾는다. 반면 보험사와 계약을 맺지 않은 의사(out-of-network)는 진료가 불가능하거나 고액의 비용을 부담해야 하므로, 보험사의 정확한 안내는 환자에게 매우 중요하다.   문제는 보험사와 의료기관 간 신규 계약, 갱신, 해지 등의 정보가 제때 반영되지 않는다는 점이다. 일부 의사들은 보험사의 의료 제공자 목록을 보고 문의하는 환자들에게 “해당 보험은 취급하지 않는다”며 진료를 거절하는 경우도 잇따르고 있다.   한 연구에 따르면 2019년 기준 가주 보험사가 가입자에게 제공한 일반 주치의(primary care) 정보 중 약 24%가 부정확했다. 내분비내과 전문의 정보는 무려 32%가 잘못돼 있을 정도로 보험사의 의료 제공자 안내 실태가 심각한 수준이다.   이 같은 오류는 일명 ‘고스트 네트워크(ghost network)’로 불린다. 문제는 이 고스트 네트워크로 인해 환자들이 진료와 치료를 거절당하거나, 정보 수정 과정에서 불필요한 시간을 허비하고, 심할 경우 건강이 악화되는 피해를 입는다는 점이다.   이에 따라 보험사의 진료 가능 의사 목록을 투명하게 공개하고 규제를 강화해야 한다는 목소리가 커지고 있다. 보험사 안내만 믿었다가 수술조차 받지 못하는 등 피해를 호소하는 환자들도 늘고 있다.   블루쉴드 가입자인 마리 쿤(Marie Kuhn)은 지난해 흉통과 혀 마비 증상으로 응급수술이 필요했지만, 고스트 네트워크로 인해 1년 가까이 집도의를 찾지 못했다. 쿤은 블루쉴드가 제공한 의료 제공자 목록을 토대로 전문의를 찾았지만, 정작 블루쉴드 측은 해당 의사와 계약을 맺지 않았다며 보험 적용을 거부했다. 결국 쿤은 두 차례 이의제기와 독립심사를 거친 끝에 지난 6월이 되어서야 수술 승인을 받을 수 있었다.   한편 가주건강보험관리국(CDMHC)은 최근 고스트 네트워크 피해를 막기 위해 보험사의 정보 안내 갱신 주기, 의료진 정보 관리, 위반 시 벌금 부과 등을 강화하는 규제안 마련에 착수했다. 이와 관련해 2029년 7월까지 보험사의 의료 제공자 목록 정확도를 95%까지 끌어올리도록 의무화하는 법안을 발의했던 세실리아 아구아르커리(4지구) 하원의원은 CDMHC의 규제 강화안 마련을 이유로 최근 해당 법안을 철회한 바 있다.   김형재 기자네트워크 보험사 보험사 안내 현행법상 보험사 반면 보험사

2025.10.16. 21:14