뉴욕주 감사원 “성인데이케어, 2억8500만불 부정청구 의혹”

뉴욕주 감사원이 메디케이드 제도를 악용하는 성인데이케어에 대한 더 강력한 감독이 필요하다고 지적하고 나섰다. 주 감사원의 권고는 최근 퀸즈 플러싱에서 한인 2명이 성인데이케어를 이용한 의료사기 공모 혐의로 기소된 것과도 관련이 있다.〈본지 2026년 2월 18일자 A-1면〉   관련기사 데이케어 압수수색에 갈 곳 없어진 시니어들 톰 디나폴리 주 감사원장은 지난 19일 주 감사원의 성인데이케어 프로그램 감사 결과를 내놓고 “주 보건국의 강력한 감독이 없다면 성인데이케어 서비스에 의존하는 개인의 복지는 물론, 납세자 세금이 낭비될 위험이 있다”고 밝혔다.     주 감사원은 성인데이케어 문제를 크게 네 가지로 분류했다. ▶의심스러운 메디케이드 지급 내역 ▶증빙 서류가 미비한 서비스에 대한 부적절한 지급 사례 ▶건물 규정 위반 ▶평가 및 서비스 계획 미준수 등이다.     디나폴리 주 감사원장은 “장기요양 보험 네트워크(MLTC)와 계약이 해지된 기관들, 심지어 이전에 사기나 부정행위 때문에 해지된 곳들까지(2850만불) 계속 메디케이드 돈을 받고 있었다”며 전체적으로 약 2억 8500만 달러 규모의 의심스러운 지급 내역이 있었다고 전했다.     성인데이케어에서 서비스를 제공했다며 돈을 청구했지만, 실제 서비스를 제공했다는 증거가 없는 경우도 많았다. 퀸즈 플러싱, 브루클린 코니아일랜드와 그레이브스엔드, 프리포트 등에 있는 기관 세 곳에서 총 67만 달러 규모의 서비스 청구가 있었는데 이에 대한 증거는 전혀 없었다고 밝혔다.     과도하게 메디케이드 돈을 받기 위해 성인데이케어 기관 건물 규모보다 훨씬 많은 사람을 수용한 경우도 있었다. 법적으로 323명까지 수용 가능한 건물인데, 530명분의 서비스를 청구한 경우다. 하루에만 메디케이드 지원 4만7255달러를 요구했는데 주 감사원은 “실제로 수용도 불가능한 인원수만큼의 돈을 청구한 셈”이라고 전했다. 브루클린의 한 성인데이케어센터는 2018년에 문을 열었지만, 2022년까지 건물 용도변경 허가도 받지 않았다가 적발됐다. 성인데이케어센터 이용자들의 신체·인지 기능평가(assessment)를 먼저 해야 하는데 안 한 경우도 다수였다.     디나폴리 주 감사원장은 “주정부는 부정 청구된 것으로 추정되는 2억 8500만 달러를 재검토하고 회수하는 등의 조치를 해야 한다”고 강조했다. 아울러 “성인데이케어센터에 대한 모니터링을 강화하고, 현장 방문 시 확인하는 문서 범위도 확대해야 한다”고 조언했다.   김은별 기자부정청구 뉴욕주 뉴욕주 감사원 부정청구 의혹 서비스 청구

2026.02.24. 21:20

[보험칼럼] 의료사기 방지와 보험료 절감

여러분들께서는 간혹 비양심적인 의료인들에 의한 보험사기 기사를 접하신 경험이 있을 것입니다. 심지어는 여기에 한인 의료인들도 포함되어 우리를 부끄럽게 합니다.     미국 전체(화재·상해·의료) 보험의 사기 비용은 연간 약 3086억 달러에 이르며, 의료 산업에서 발생하는 보험 사기는 800억 달러, 메디케어 사기는 약 600억 달러에 이른다고 연방수사국(FBI)은 추산하고 있습니다. 이는 가구당 연간 400~700달러 정도 부담이 발생하는 셈입니다.     이 손실은 바로 환자·보험사·정부 모두에게 부담을 줍니다. 특히 일부 비윤리적인 의료인은 허위·과장 정보를 제출해 부당한 보험금을 청구합니다. 이를 막는 것이 곧 보험료 절감으로 이어집니다.   미국에서 자주 발생하는 보험 사기 유형은 다음과 같이 분류할 수 있습니다.     ▶진료비 코드 조작(Upcoding) : 실제보다 고가 서비스로 청구 ▶청구 항목 분리(Unbundling) : 묶음 요금을 개별 청구로 변경 ▶제공되지 않은 서비스 청구 : 받지 않은 치료나 검사 청구 ▶허위 진단 : 불필요한 치료 정당화를 위해 기록 조작 ▶불필요한 시술 : 과잉 수술·검사 진행. ▶중복 청구 : 동일 진료를 여러 번 청구 ▶리베이트 수수 : 금전적 이익을 받고 특정 처방·검사 권유   이와 같은 사기의 파급 효과는 결국 보험료 인상과 의료비 상승을 초래하며, 관련 의사는 법적 처벌과 면허 박탈 위험에 놓입니다. 환자는 불필요한 시술로 건강이 악화할 수 있고, 보험사 심사 강화로 정당한 보험금 지급이 지연됩니다. 보험사기 예방은 환자·보험사·정부가 함께해야 효과적입니다.   이런 사기를 예방하기 위해선 아래와 같은 방법이 필요합니다.   ▶청구서·EOB 확인 : 받은 서비스와 청구 내용 비교 ▶의심 신고 : 보험사 또는 Medicare Fraud Control Unit 제보 ▶AI·빅데이터 활용 : 이상 청구 패턴 조기 탐지 ▶규제 강화 : 정기 감사와 처벌 강화 ▶의료진 교육 : 청구 절차·윤리 교육 실시 등입니다.     또한 보험사기를 예방하기 위해선 이와 같은 체크리스트를 꼭 확인하시기를 권합니다.     1. 진료·검사 후, 영수증과 청구 내역을 반드시 비교한다.   2. 알 수 없는 항목이 있으면 즉시 병원·보험사에 문의한다.   3. 의료 기록 사본을 보관해 둔다.   4. 불필요한 시술 권유 시, 반드시 세컨드 오피니언을 받는다.   5. 의심되는 사안은 즉시 보험사 또는 관련 기관에 신고한다.   6. 특히 치과보험 등에서 방문객에게 다른 상품을 제공하고 본인 부담이 없다고 광고하는 오피스는 방문을 자제한다.   미국의 의료보험 제도는 복잡하고 비용이 많이 들기 때문에 보험사와 환자가 경각심을 갖고 꾸준히 본인의 EOB 를 검토하는 지혜가 필요합니다. 사기 방지는 개인 재정과 건강 모두를 지키는 일입니다. 꾸준한 확인과 적극적인 신고로 투명한 의료 환경을 만드는 것이 장기적으로 내가 속한 회사의 단체 건강 보험료 혹은 나의 개인 의료보험료 절감에 기여할 것입니다. Jake Kim / 이코노 보험, 의료보험 언더라이터보험칼럼 의료사 보험료 보험사기 기사 보험료 절감 서비스 청구

2025.08.14. 22:32