의료보험 사기 근절 위해 적극적인 신고 필요
사기로 인해 연간 1400억불 의료비 손실 발생
여러분들께서는 간혹 비양심적인 의료인들에 의한 보험사기 기사를 접하신 경험이 있을 것입니다. 심지어는 여기에 한인 의료인들도 포함되어 우리를 부끄럽게 합니다.
사기로 인해 연간 1400억불 의료비 손실 발생
미국 전체(화재·상해·의료) 보험의 사기 비용은 연간 약 3086억 달러에 이르며, 의료 산업에서 발생하는 보험 사기는 800억 달러, 메디케어 사기는 약 600억 달러에 이른다고 연방수사국(FBI)은 추산하고 있습니다. 이는 가구당 연간 400~700달러 정도 부담이 발생하는 셈입니다.
이 손실은 바로 환자·보험사·정부 모두에게 부담을 줍니다. 특히 일부 비윤리적인 의료인은 허위·과장 정보를 제출해 부당한 보험금을 청구합니다. 이를 막는 것이 곧 보험료 절감으로 이어집니다.
미국에서 자주 발생하는 보험 사기 유형은 다음과 같이 분류할 수 있습니다.
이와 같은 사기의 파급 효과는 결국 보험료 인상과 의료비 상승을 초래하며, 관련 의사는 법적 처벌과 면허 박탈 위험에 놓입니다. 환자는 불필요한 시술로 건강이 악화할 수 있고, 보험사 심사 강화로 정당한 보험금 지급이 지연됩니다. 보험사기 예방은 환자·보험사·정부가 함께해야 효과적입니다.
이런 사기를 예방하기 위해선 아래와 같은 방법이 필요합니다.
▶청구서·EOB 확인 : 받은 서비스와 청구 내용 비교 ▶의심 신고 : 보험사 또는 Medicare Fraud Control Unit 제보 ▶AI·빅데이터 활용 : 이상 청구 패턴 조기 탐지 ▶규제 강화 : 정기 감사와 처벌 강화 ▶의료진 교육 : 청구 절차·윤리 교육 실시 등입니다.
또한 보험사기를 예방하기 위해선 이와 같은 체크리스트를 꼭 확인하시기를 권합니다.
1. 진료·검사 후, 영수증과 청구 내역을 반드시 비교한다.
2. 알 수 없는 항목이 있으면 즉시 병원·보험사에 문의한다.
3. 의료 기록 사본을 보관해 둔다.
4. 불필요한 시술 권유 시, 반드시 세컨드 오피니언을 받는다.
5. 의심되는 사안은 즉시 보험사 또는 관련 기관에 신고한다.
6. 특히 치과보험 등에서 방문객에게 다른 상품을 제공하고 본인 부담이 없다고 광고하는 오피스는 방문을 자제한다.
미국의 의료보험 제도는 복잡하고 비용이 많이 들기 때문에 보험사와 환자가 경각심을 갖고 꾸준히 본인의 EOB 를 검토하는 지혜가 필요합니다. 사기 방지는 개인 재정과 건강 모두를 지키는 일입니다. 꾸준한 확인과 적극적인 신고로 투명한 의료 환경을 만드는 것이 장기적으로 내가 속한 회사의 단체 건강 보험료 혹은 나의 개인 의료보험료 절감에 기여할 것입니다.
Jake Kim / 이코노 보험, 의료보험 언더라이터