[보험 상식] 건강보험 유형

플랜마다 다른 조건·혜택…꼼꼼히 살펴야
건강 상태·의료진 선호·방문 빈도 등 고려

건강보험 이야기를 할 때 HMO, PPO, EPO라는 용어를 많이 듣지만, 정확히 내용을 이해하기 힘듭니다. 어떤 유형의 건강보험이 있고 각각 어떻게 다른지 알려주세요.

 

건강보험에는 여러 유형이 있으며, 대표적으로 HMO, PPO, EPO 플랜이 있습니다. 각각의 플랜은 의료서비스를 이용하는 방식과 보험 혜택의 조건에 차이가 있어, 가입 전 충분히 이해하고 선택하는 것이 중요합니다.

 
▶ HMO
 
HMO 플랜의 가장 큰 특징은 보험회사의 네트워크 안에 있는 주치의를 지정하고, 그 주치의가 소속된 의료 그룹도 함께 지정된다는 점입니다. 주치의는 일종의 문지기 역할을 하며, 필요한 경우 전문의 방문을 위한 의뢰서(Referral)를 발급해 줍니다. 예를 들어 피부 질환이 있는 경우, 먼저 주치의에게 진료를 받은 뒤 의뢰서를 받아야만 같은 의료 그룹 안의 피부과에서 치료를 받을 수 있고, 이 경우에만 보험 혜택이 적용됩니다.  
 
주치의의 의뢰서 없이 전문의를 방문하거나 병원에 입원할 경우에는 보험 혜택이 제공되지 않습니다.  
 

다만, 응급 상황에서는 네트워크와 의료 그룹의 제약 없이 가까운 응급실을 이용할 수 있으며, 이 경우에도 48시간 이내에 주치의에게 통보하고 그 지시에 따라야 합니다.  
 
이처럼 이용에 제약이 있을 수 있지만, 지정된 주치의를 통해 지속적이고 체계적인 건강관리를 받을 수 있고, 불필요한 의료 서비스 이용을 줄이며, 보험료도 비교적 저렴하다는 장점이 있습니다.
 
▶ PPO
 
PPO 플랜은 보험회사가 의사 및 병원과 계약을 맺어 네트워크(Network)를 구성하고, 이 네트워크 내의 의료기관을 이용하면 의료비 할인을 받을 수 있는 구조입니다. PPO의 가장 큰 장점은 HMO와 달리 주치의나 의료 그룹의 제한 없이 네트워크 내의 어떤 의사나 병원이든 자유롭게 이용할 수 있다는 점입니다.  
 
또한, 네트워크 밖의 의료기관도 이용 자체는 가능하지만, 보험 혜택이 크게 축소되며 본인 부담이 커집니다. 이러한 자유로운 선택권 때문에, 보험료는 HMO보다 높고, 보험 혜택이 적용되기 전 일정 금액을 본인이 먼저 부담해야 하는 공제금(Deductible)과 본인부담금(Coinsurance) 비율도 더 높습니다. 따라서 PPO는 건강 상태, 선호하는 의료진, 방문 빈도 등에 따라 의료 선택권이 중요한 분들에게 적합한 플랜이라 할 수 있습니다.
 
▶ EPO
 
EPO 플랜은 HMO와 PPO의 중간 형태로 볼 수 있습니다. HMO와 유사한 점은, 네트워크 밖의 의료기관을 이용할 경우 보험 혜택이 전혀 없다는 것이고, PPO와 유사한 점은, 네트워크 안의 의료기관은 주치의 지정 없이 자유롭게 이용할 수 있다는 점입니다.  
 
하지만 종종 EPO가 PPO와 거의 같다고 오해한 가입자들이 네트워크 밖 병원을 이용했다가 보험 적용이 되지 않아 손해를 보는 경우가 발생합니다.
 
EPO는 주치의나 의료 그룹 지정은 필요 없지만, 네트워크 밖에서는 보험 혜택이 없다는 점을 반드시 기억해야 합니다. EPO는 HMO보다 이용 제약은 적고, 보험료는 PPO에 비해 저렴하다는 장점이 있습니다.
 
개인 보험은 선택 폭이 더 넓지만, 가입 후에는 특별한 사유가 없는 한 다음 갱신 시기까지 변경이 불가능합니다. 따라서 본인 및 가족의 건강 상태와 재정 상황을 고려해 신중하게 선택하는 것이 중요하며, 경험이 풍부한 전문 보험 에이전트의 도움을 받는 것도 좋은 방법입니다.
 
▶문의:[phone]

진철희 / 캘코보험 대표