메디케어 과다 지급…시니어 보험료 134억불↑

의회 조사서 어드밴티지 보험사 수가 부풀리기 지적
평균 연 212불 추가 부담…고소득자 최대 682불 늘어
업체들 "보고서가 잘못된 데이터와 분석에 기반" 반박

일부 보험사의 수가 부풀리기 과다 청구로 시니어 보험료 부담이 증가한 것으로 나타났다.

연방 의회 조사에서 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage·파트 C) 보험사들에 대한 과다 지급으로 인해 시니어들의 메디케어 보험료가 수십억 달러 증가했다는 분석이 나왔다.
 
어드밴티지는 민간 건강보험 회사들이 운영하는 메디케어 플랜으로 비교적 저렴하고 혜택 내용이 많아 한인들을 포함해 국내 시니어들의 54%(2025년 메디케어 자료 기준)가 선택하고 있다.  
 
연방 상하원 합동경제위원회가 10일 발표한 보고서에 따르면 민간 보험사가 운영하는 메디케어 어드밴티지 프로그램에 대한 과다 수가 지급으로 인해 2025년 메디케어 파트 B 보험료가 총 134억 달러 증가한 것으로 나타났다.
 
보고서는 이로 인해 시니어들의 메디케어 보험료가 평균 10%가량 상승했으며, 1인당 연간 약 212달러를 추가 부담하게 됐다고 밝혔다. 소득이 높은 가입자의 경우 추가 부담액이 연간 최대 682달러에 이를 수 있는 것으로 분석됐다.
 

메디케어 파트 B는 외래 진료, 검사, 의사 방문 등 의료 서비스를 보장하는 프로그램으로, 대부분의 시니어 가입자들은 매달 보험료를 납부한다. 2025년 기준 파트 B 보험료는 월평균 약 185달러이며, 일반적으로 소셜연금에서 자동 공제된다.
 
보고서는 일부 보험사들이 더 많은 보험금을 받기 위해 추가 질병 진단을 기록하는 방식을 활용해 청구 지급액을 높였다고 지적했다. 메디케어 어드밴티지 보험사는 가입자의 질병이 많을수록 더 많은 정부 보조금을 받는 구조이기 때문에 진단을 추가하는 경향이 있다는 것이다.  
 
현재 메디케어 어드밴티지 시장의 주요 보험사로는 유나이티드헬스 그룹(UnitedHealth Group), 휴매나(Humana), 엘레번스 헬스(Elevance Health) 등이 있다.
 
의회 예산 감시기구인 ‘메디케어 지급자문위원회(MedPAC)’는 메디케어 어드밴티지 프로그램이 같은 가입자를 기준으로 기존 메디케어보다 약 20% 더 많은 비용이 발생한다고 추정하고 있다.
 
이에 대해 보험업계 이익 단체인 AHIP는 “보고서가 잘못된 데이터와 분석에 기반을 둔 것”이라며 “정책 결정의 근거로 사용돼서는 안 된다”고 반박했다.
 
한편, 연방 메디케어 당국은 보험사들이 지급액을 늘리기 위해 사용하는 일부 의료 기록 검토 방식 등을 제한하는 규정을 추진하고 있으며, 내년 메디케어 어드밴티지 보험사 지급률을 사실상 동결하는 방안도 검토하고 있는 것으로 알려졌다.  
 
메디케어 당국 한 관계자는 “일부 지급 시스템이 잘못된 인센티브를 만들었다”며 “제도 개선 필요성을 인정하지만, 보험사 과다 지급 규모에 대해서는 논란의 여지가 있다”고 밝혔다.

최인성 기자